กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการฟันดี ยิ้มสวย เคี้ยวอร่อย ด้วยวิธี SMART TECHNIQUE เชิงรุก ฝ่ายทันตกรรม โรงพยาบาลละงู ปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายทันตสาธารณสุข โรงพยาบาลละงู
กลุ่มคน
1 นางสาวนุรรัยมีย์แยบคาย ผู้ประสานงานคนที่ 1

2 นางสาวจุฑาทิพย์ รอเกตุ ผู้ประสานงานคนที่ 2

3 นางสาวขัยรีหย๊ะชะยานัย

4 นายสันติชัยเข่งเงิน

5 นางสาวทิราภรณ์ ทองรักษา
3.
หลักการและเหตุผล

จากการสำรวจเด็กทั้งหมดในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน ในปี พ.ศ. 2561 – 2562 พบฟันผุ ร้อยละ 75.00 และ 88.52 ตามลำดับ การสำรวจสภาวะโรคฟันผุในเด็ก 3 ขวบ ปี พ.ศ.2562 มีค่าเฉลี่ยฟันผุคนละประมาณ 5.6 ซี่ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน มีจำนวน 3 ศูนย์ ได้แก่ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสนกลาง จำนวนเด็กทั้งหมด 26 คน ได้ตรวจ 19 ฟันผุ 16 คน คิดเป็นร้อยละ 84.21ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกาแบง จำนวนเด็กทั้งหมด 39 คน ได้ตรวจ 25 คน ฟันผุ 16 คน คิดเป็นร้อยละ 64 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบุโบย จำนวนเด็กทั้งหมด 26 คน ได้ตรวจ 17 คนฟันผุ 14 คน คิดเป็นร้อยละ 82.35 จะเห็นได้ว่า มีอุบัติการณ์โรคฟันผุสูง และพบว่าเด็กไม่ได้รับการรักษาด้วยการอุดฟัน ทำให้มีผุลุกลามจนทะลุโพรงประสาทฟัน เกิดอาการปวดทรมานทำให้เด็กไม่สามารถเคี้ยวอาหารได้ รับประทานอาหารได้น้อยลง เกิดภาวะขาดสารอาหาร ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของร่างกายและสมองของเด็ก SMART หรือ Simplified Modified Atrumatic Restoration Technique เป็นเทคนิคการอุดฟันที่คิดค้นเพื่อใช้ในการบูรณะฟันในกรณีที่ไม่สามารถจัดบริการรักษาแบบปกติได้ เป็นการให้บริการทันตกรรมเชิงรุก สามารถดำเนินการในชุมชนได้ โดยที่ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือที่ทันสมัย เทคนิคนี้ได้มีการพัฒนาวัสดุทางทันตกรรมที่ชื่อว่า กลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์ ที่มีคุณสมบัติที่ดีมีการปลดปล่อยฟลูออไรด์ในปริมาณที่สูง ซึ่งฟลูออไรด์ที่ปลดปล่อยออกมาก็มีคุณสมบัติในการต่อต้านเชื้อแบคทีเรีย เพิ่มการคืนกลับของแร่ธาตุ มีความสำคัญต่อการควบคุมการเกิดฟันผุหรือป้องกันการเกิดฟันผุซ้ำ จากการทบทวนของ Yip และ Smales ในปี ค.ศ.2006 พบว่า การใช้กลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์เป็นสารเคลือบหลุมร่องฟันและการใช้ทำ ART พบว่า อัตราการยึดสมบูรณ์ มีประมาณร้อยละ 70 และอัตราการเกิดฟันผุอยู่ในช่วง ร้อยละ 0-4 (อัตราการคงอยู่และฟันไม่ผุเพิ่ม ร้อยละ 96) ส่วนเครื่องมือที่นำไปใช้ ในการทำ ART เป็นเครื่องมือพื้นฐานที่ใช้มือ (Hand instrument) ในการอุดฟันประโยชน์ของการทำ ART ด้วยกลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์ คือ ค่าใช้จ่ายต่ำ เป็นการปรับพฤติกรรมเด็ก เจ็บปวดน้อย ลดการผุลุกลามสามารถเก็บฟันไว้ได้โดยไม่ต้องถอน ลดปริมาณเชื้อแบคทีเรียในช่องปากได้ ซึ่งประสิทธิผลในการบูรณะด้วยวิธีนี้ ได้แนะนำให้เลือกใช้ในกิจกรรมโปรแกรมทันตสุขภาพในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือโรงเรียนได้ดี ดังนั้นกลุ่มงานทันตสาธารณสุขรพ.ละงูจึงได้จัดทำโครงการฟันดียิ้มสวย เคี้ยวอร่อย ด้วยวิธี SMART TECHNIQUE ขึ้นเพื่อควบคุมโรคฟันผุ ป้องกันการเกิดฟันผุซ้ำ และยังเป็นการดูแลรักษาอนามัยในช่องปากให้กับเด็กต่อไปได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กอายุ 3-5 ปี ที่มีฟันผุได้รับการอุดฟันเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของเด็กอายุ 3-5 ปี ที่มีฟันผุได้รับการอุดฟันด้วยวิธี SMART TECHNIQUE
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อลดการผุลุกลามของฟันกรามน้ำนมในเด็กอายุ 3-5 ปี
    ตัวชี้วัด : ลดอัตราการเกิดโรคฟันผุ ลดการสูญเสียฟันน้ำนม อย่างน้อยร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อฟื้นฟูและให้ความรู้แก่ผู้ปกครองและครูผู้ดูแลเด็กใน ศพด. เกี่ยวกับทักษะที่ถูกต้องในการดูแลสุขภาพช่องปากเด็ก
    ตัวชี้วัด : เพื่อฟื้นฟูและให้ความรู้แก่ผู้ปกครองปกครองและครูผู้ดูแลเด็กใน ศพด. เกี่ยวกับทักษะที่ถูกต้องในการดูแลสุขภาพช่องปากเด็ก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมด้านส่งเสริมป้องกัน
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เพื่อเพิ่มทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีแก่ผู้ปกครอง เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก หลักสูตร 1 วัน/ศพด.

    เป้าหมาย- ผู้ปกครองเด็ก จำนวน 91 คน

    • ผู้ปกครอง ศพด.บ้านสนกลางจำนวน26คน

    • ผู้ปกครอง ศพด.บ้านกาแบงจำนวน39คน

    • ผู้ปกครอง ศพด.บ้านบุโบยจำนวน26คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    • อบรมฟื้นฟูและให้ความรู้เพื่อเพิ่มทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีแก่ผู้ปกครองเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก

    • ฝึกปฏิบัติทักษะการแปรงฟัน แบบ Hand on ให้แก่ผู้ปกครอง

    งบประมาณ

    • ค่าวิทยากร (ไม่ขอเบิก)

    • ค่าแบบทดสอบความรู้ ก่อนและหลังการอบรม จำนวน 91 คน x 2 ชุด x 2บาทเป็นเงิน 364 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.5 x 3 เมตร เป็นเงิน 675 บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์สาธิตการแปรงฟันเป็นเงิน 3,230 บาท

    รวมเป็นเงิน 4,269 บาท

    ศพด.บ้านสนกลาง

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์ 70 บ. X 28 คน = 1,960 บ.

    • ค่าอาหารว่างสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์25 บ x 28 คน x 2 มื้อ = 1,400 บ.

    รวมเป็นเงิน 3,360 บาท

    ศพด.บ้านกาแบง

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์ 70บ. X 41 คน = 2,870 บ.

    • ค่าอาหารว่างสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์25 บ x 41 คน x 2 มื้อ =2,050 บ.

    รวมเป็นเงิน 4,920 บาท

    ศพด.บ้านบุโบย

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์ 70 บ. X 28 คน = 1,960 บ.

    • ค่าอาหารว่างสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์25 บ x 28 คน x 2 มื้อ = 1,400 บ.

    รวมเป็นเงิน 3,360 บาท

    รวมทั้งหมด 11,640 บาท

    งบประมาณ 15,909.00 บาท
  • 2. กิจกรรมด้านการรักษา
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กเล็กทุกคน

    เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน 91 คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    • นักเรียนใน ศพด. ทั้ง 3 แห่ง ได้รับการตรวจฟันจากทันตบุคลากร

    • คัดเลือกเด็กนักเรียนที่มีฟันกรามน้ำนมผุเพื่อทำการอุด ART

      • กิจกรรมย่อย ให้การบูรณฟันด้วยวิธี SMART technique ในเด็กที่มีฟันน้ำนมผุ

    เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน 91 คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    • ทาง รพ.ประสานงานครูเพื่อลงไปดำเนินการอุดฟันให้นักเรียน

    • เตรียมวัสดุและอุปกรณ์ ออกหน่วย

    • ครูผู้ดูแลเด็กนัดผู้ปกครองเด็กเพื่อนำเด็กมาตามรายชื่อมาอุดฟันในวันและเวลาที่นัดหมาย

    • ให้บริการอุดฟันกรามน้ำนมด้วย SMART technique แก่เด็กเล็กในศพด.


      กิจกรรมย่อยติดตามผล 1 เดือนภายหลังการอุดฟันด้วยเทคนิค SMART แล้ว เด็กไม่มีอาการปวดฟัน

    เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน91 คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    • ทันตบุคลากรจะเข้าไปติดตามอาการภายหลังการอุดฟันด้วย SMART technique ของเด็กเล็ก ในศพด. โดยจะสุ่มตรวจ ร้อยละ 10 ของนักเรียนที่ได้รับการรักษา

    งบประมาณ

    วัสดุทางทันตกรรม แยกเป็น

    • วัสดุอุด GIFujiIX capsule x 3 กล่องx 3,600 บาท เป็นเงิน 10,800 บาท

    • ถุงมือ จำนวน 8 กล่อง x 100 บาทเป็นเงิน 800 บาท

    • ค่าวัสดุอุดทันตกรรมอื่นๆ เป็นเงิน 2,000 บาท

    • ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ จำนวน 8 วัน x 4 คน x 420 บาท เป็นเงิน 13,440 บาท

    รวมเป็นเงิน 27,040 บาท

    งบประมาณ 27,040.00 บาท
  • 3. รายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง

    รายละเอียดกิจกรรม

    • จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง

    • จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ

    งบประมาณ

    • ค่าเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 2 เล่มๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    รวมเป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2563 ถึง 30 ธันวาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลแหลมสน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 44,449.00 บาท

หมายเหตุ : - ค่าเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท - ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 2 เล่มๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงิน 1,500 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ปกครองเด็กร้อยละ 80 มีความรู้และทักษะที่ถูกต้องในการดูแลสุขภาพช่องเด็ก
  2. ลดอัตราการเกิดโรคฟันผุ ลดการสูญเสียฟันน้ำนม
  3. เด็กอายุ 3-5 ปี ได้เข้าถึงการรับบริการอุดฟันมากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 44,449.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................