กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง พื้นที่ตำบลอุใดเจริญ ปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.อุใดเจริญ
3.
หลักการและเหตุผล

พื้นที่ตำบลอุใดเจริญมีจำนวนผู้สูงอายุจำนวน986 คน ในช่วงเดือนสิงหาคม 2563 มีการสำรวจและประเมินผู้สูงอายุในพื้นที่ พบว่าในพื้นที่ตำบลอุใดเจริญมีผู้สูงอายุที่เข้าเกณฑ์ประเมินเป็นผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มที่ 1 ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงผู้อื่นทั้งหมด ADL อยู่ในช่วง 0-4 คะแนน จำนวน 10 คนกลุ่มที่ 2 ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงผู้อื่นเป็นส่วนมากADL อยู่ในช่วง 5 – 8 คะแนน ไม่ปรากฏกลุ่มที่ 3 ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงผู้อื่นปานกลางADL อยู่ในช่วง 9-11 คะแนน จำนวน 12 คน และ กลุ่มที่ 4ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงผู้อื่นเพียงเล็กน้อยADL อยู่ในช่วง 12 คะแนนขึ้นไป จำนวน 402 คน
ในการนี้ด้วยพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ให้องค์การบริหารส่วนตำบลมีอำนาจหน้าที่ในการจัดระบบบริการสาธารณะเพื่อประโยชน์ของประชาชนในท้องถิ่นตาม มาตรา 16 (10),(19)และมาตรา17 (19),(27) องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญได้จัดกิจกรรมในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ เพื่อการส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในผู้สูงอายุ ที่มีภาวะพึ่งพิงตามแผนการดูแลของ Care Manager โดยการปฏิบัติงานของอาสาบริบาลท้องถิ่นหรือCare Giver ของตำบลอุใดเจริญ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมจึงขอเสนอโครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงเพื่อสนับสนุนการทำงานในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อตรวจวัด ความดันโลหิตและเบาหวานในผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    ตัวชี้วัด : 1. วัดความดัน วันละ 8 ครั้ง อย่างน้อย 20 วัน จำนวน 12 เดือน 2. เจาะเลือดเพื่อวัดค่าเบาหวานในผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมการตรวจวัดความดันโลหิตและเบาหวานในผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    รายละเอียด
    • ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 ชุดๆละ 2,500 บาท              เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ค่าเครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด จำนวน 2 ชุด    ชุดละ 2,300 บาท      เป็นเงิน 4,600 บาท
    • ค่าแถบตรวจน้ำตาล จำนวน 400 ชิ้นๆละ 16 บาท       เป็นเงิน 6,400 บาท
    • ค่าเข็มสำหรับเจาะเลือด จำนวน 400 ชิ้นๆละ      4.5 บาท         เป็นเงิน 1,800 บาท
    • ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิอินฟาเรด แบบมือถือ จำนวน  2 เครื่อง x 1,500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าถุงมือ เบอร์ M จำนวน 24 กล่องๆละ 200 บาท    เป็นเงิน  4,800 บาท
    • ค่าผ้าปิดจมูกแบบใช้ครั้งเดียว จำนวน 24 กล่องๆละ 125 บาท   เป็นเงิน  3,000 บาท
    • ค่ากระเป๋าอุปกรณ์ทางการแพทย์ จำนวน 2 ใบๆละ 1,500 บาท                เป็นเงิน  3,000 บาท
    • ค่าวัสดุอื่นๆ เช่น สำลีก้อน สมุดปกน้ำเงิน ปากกา ดินสอ ไม้บรรทัด เป็นต้น เป็นเงิน  2,000 บาท
    งบประมาณ 33,600.00 บาท
  • 2. คณะทำงานติดตามการปฏิบัติงานของอาสาสมัครบริบาล
    รายละเอียด

    คณะทำงานติดตามการปฏิบัติงานของอาสาสมัครบริบาล

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. รายงานผลการดำเนินงาน ทุกเดือน จำนวน ๑๒ เดือน
    รายละเอียด

    รายงานผลการดำเนินงาน ทุกเดือน จำนวน ๑๒ เดือน

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2563 ถึง 31 ตุลาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลอุใดเจริญ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 33,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลตามแผนการดูแล(Care Plan)อย่างมีประสิทธิภาพ
  2. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 33,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................