กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

2.1 กลยุทธ์ด้านการพัฒนาทักษะส่วนบุคคล กลวิธีตามกลยุทธ์ - จากกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด จำนวน 312 คน
- จำแนกกลุ่มเป้าหมายเป็น 2 กลุ่มดังนี้     ก) กลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังเข้มข้น จำนวน 160 คน ได้แก่ - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสะสม 11 % ขึ้นไป จำนวน 40 คน - ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีค่าความดันขณะหัวใจบีบตัว มากกว่า 160 mmHg ค่าความดันขณะ หัวใจคลายตัว มากกว่า 95 mmHg จำนวน 20 คน - กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือด(งดอาหาร8ช.ม.)มากกว่า 125 mg/dl
และกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ที่มีค่าความดันโลหิตสูงกว่า 150/90 mmHg จำนวน 100 คน     ข) กลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังปานกลาง จำนวน 152 คน ได้แก่ - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสะสม ตั้งแต่ 7 – 10.99 % จำนวน 38 คน - ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีค่าความดันขณะหัวใจบีบตัว มีค่าระหว่าง 130 – 140 mmHg หรือ ค่าความดันขณะหัวใจคลายตัว 85 – 94 mmHg จำนวน 32 คน - กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือด(งดอาหาร8ช.ม.) 100 – 125 mg/dl
และกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ที่มีค่าความดันโลหิต ระหว่าง 140/85 mmHg
ถึง 150/ 90 mmHg จำนวน 82 คน แนวทางการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลกลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังเข้มข้น จำนวน 160 คน - รพ.สต.ลิดล จัดอบรมเชิงปฏิบัติการแก่กลุ่มเป้าหมายทั้งหมด 160 คน โดยแบ่งเป็น 8 รุ่นๆละ 20 คน
( กรณีกลุ่มเป้าหมายไม่ได้ปรุงอาหารเอง ให้ญาติหรือผู้ดูแลเข้าร่วมโครงการ) เนื้อหาประกอบด้วยการสาธิตการประเมินความเสี่ยงโรคเรื้อรังด้วยตนเองอย่างง่าย การฝึกประเมินปริมาณพลังงานในอาหารแต่ละชนิด การจัดแสดงปริมาณน้ำตาล โซเดียมและไขมัน ในอาหารแต่ละชนิด การจัดแสดงอาหารสามโซนสี การจัดแสดงไขมันชนิดต่างๆในอาหาร และการจัดแสดงอาหารตามธงโภชนาการ แนวทางการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลกลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังโดยชุมชน จำนวน 152 คน - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล เยี่ยมบ้านให้คำแนะนำแก่กลุ่มเป้าหมาย โดยใช้สื่อภาพพลิก โปสเตอร์ โมเดลอาหาร

2.2 กลยุทธ์ด้านการปรับระบบบริการสุขภาพ
กลวิธีตามกลยุทธ์ 1) กลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังเข้มข้น จำนวน 160 คน
- อสม. เยี่ยมบ้านตรวจสุขภาพ ในบ้านที่รับผิดชอบ ทุก 15 วัน และรายงานผลการตรวจต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
- เจ้าหน้าที่สาธารณสุขร่วมกับ คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดลหมู่บ้านละ 2 คน ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 4 ครั้ง คือ เดือนมีนาคม พฤษภาคม กรกฎาคม และกันยายน 2564     2) กลุ่มที่ต้องเฝ้าระวังปานกลาง จำนวน 152 คน     - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดลหมู่บ้านละ 2 คน ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มเป้าเหมาย ทุก 3 เดือน   คือ เดือนมีนาคม มิถุนายน และกันยายน 2564 - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล รายงานผลการตรวจของกลุ่มเป้าหมายต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทุก 3 และ 6 เดือน - เมื่อครบ 3 เดือนเจ้าหน้าที่สาธารณสุขร่วมกับคณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล เยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมาย กรณีที่ผลการตรวจสุขภาพไม่ดีขึ้น

2.3 กลยุทธ์ด้านเพิ่มความสามารถของชุมชน
กลวิธีตามกลยุทธ์ - จัดตั้งคณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล โดยการทาบทามและรับมสัครตามความสมัครใจจากจิตอาสา ผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในตำบลลิดล กำหนดจำนวนสมาชิกไม่เกิน 20 คน
- จัดเวทีคืนข้อมูล แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ฝึกปฏิบัติการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง การให้คำแนะนำแก่กลุ่มเป้าหมายและกำหนดข้อตกลงร่วมกัน ณ รพ.สต.ลิดล - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดลหมู่บ้านละ 2 คน ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวังเข้มข้น จำนวน 4 ครั้ง คือ เดือนมีนาคม พฤษภาคม กรกฎาคม และกันยายน 2564 - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดลหมู่บ้านละ 2 คน ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวังเข้มข้น จำนวน 4 ครั้ง คือ เดือนมีนาคม พฤษภาคม กรกฎาคม และกันยายน 2564 - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดลหมู่บ้านละ 2 คน ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวังปานกลาง จำนวน 3 ครั้ง คือ เดือนมีนาคม มิถุนายน และกันยายน 2564 - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และติดตามข้อตกลงร่วมกันของสมาชิกในชมรมฯ เมื่อดำเนินการครบ 4 เดือน - คณะทำงานต้านโรคเรื้อรังตำบลลิดล จัดเวทีถอดบทเรียนความสำเร็จของโครงการ เมื่อดำเนินการครบ 7 เดือน 2.4 กลยุทธ์ด้านการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ และการสร้างนโยบายสาธารณะ กลวิธีตามกลยุทธ์ - จัดตั้งคณะกรรมการพัฒนาสุขภาพผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตำบลลิดล ประกอบด้วย นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิดล กำนัน และผู้ใหญ่บ้าน ผู้นำศาสนา
อสม. ผู้ประกอบการร้านอาหาร และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
- จัดเวทีคืนข้อมูล ร่วมกันจัดทำแผนงานเฝ้าระวังสุขภาพ และกำหนดข้อตกลงของชุมชน - จัดเวทีนิเทศติดตามการดำเนินงาน ของภาคีเครือข่าย อภิปรายปัญหาอุปสรรค และร่วมกันระดมสมองหาแนวทางแก้ไข - จัดเวทีถอดบทเรียนความสำเร็จของโครงการ เมื่อสิ้นสุดโครงการ