กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา

ที่ 03/2567
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบูรณาการป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน รพ.สต.บ้านฝาละมี ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฝาละมี จำนวน 37,350.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฝาละมี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,350.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฝาละมี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 800,119.45 บาท (แปดแสนหนึ่งร้อยสิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิต เพ็งพุ่ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51062539
ลงวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 37,350.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฝาละมี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ปากพะยูน บัญชีเลขที่ 014452435288
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิต เพ็งพุ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน