กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส

ที่ 12/67
วันที่ 16 มกราคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส จำนวน 90,117.63 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งร้อยสิบเจ็ดบาทหกสิบสามสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,117.63 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งร้อยสิบเจ็ดบาทหกสิบสามสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดาริยา ขุนจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดอามีน ยูนุ
)
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ รก แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,159,446.45 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันสี่ร้อยสี่สิบหกบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 90,117.63 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอำราญ ปาติปลัดเทศบาล รก.แทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,117.63 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำราญ ปาติปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,117.63 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคานนายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 90,117.63 บาท (เก้าหมื่นหนึ่งร้อยสิบเจ็ดบาทหกสิบสามสตางค์)
จ่ายให้ กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552766573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,117.63 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,117.63 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน