กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

การดูแลกลุ่มเสี่ยงต่อเนื่อง       1. นำผลที่ได้จากการคัดกรอง         - เพื่อวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา         - จัดกลุ่มตามความเหมาะสม       2. จัดทำแผนพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ         - จัดให้มีกิจกรรมเผยแพร่ความรู้เรื่องโรค  การแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง         - จัดกระบวนการกลุ่มพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพขึ้นในชุมชน         - ติดตามการปฏิบัติตนในการเฝ้าระวังพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยงโดย อสม.เดือนละครั้ง         - ติดตามวัดความดันฯ และ เจาะเลือดซ้ำ เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงตามเกณฑ์มาตรฐาน
        - ส่งต่อผู้ที่สงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน       3. ขึ้นทะเบียนผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง       การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง       1. จัดกลุ่มเรียนรู้ร่วมกับกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง       2. ติดตามเยี่ยมบ้าน       3. สรุปผลการดำเนินงานเมื่อสิ้นสุดโครงการ

ผู้ที่มีภาวะเสี่ยงทุกคนมีความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ กลุ่มเสี่ยงสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพได้ถูกต้องสม่ำเสมอ สามารถกลับสู่ภาวะปกติมากกว่าร้อยละ 20 และกลุ่มเสี่ยงทุกคนได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง

1. จัดประชุมเจ้าหน้าที่/อสม.เพื่อจัดทำแผนปฏิบัติงาน
2. ดำเนินการจัดหาวัสดุ อุปกรณ์ในการตรวจคัดกรอง
3. เตรียมรายชื่อกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไปแยกเป็นรายหมู่บ้าน
4. ประชาสัมพันธ์โครงการ/แผนปฏิบัติงาน   ขั้นดำเนินการ   1. ประชาสัมพันธ์กลุ่มเป้าหมายมารับการตรวจคัดกรอง โดยแยกเป็นรายหมู่บ้าน และแยกเป็นกลุ่มย่อย ตามแผนปฏิบัติงาน   2. ปฏิบัติงานตามแผนฯ  ตั้งแต่เวลา 06.30 น. การให้ความรู้รายกลุ่มเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง, การเจาะเลือดปลายนิ้วหาค่าน้ำตาลในเลือดและวัดความดันโลหิตสูง ชั่งน้ำหนัก/วัดส่วนสูง/วัดรอบเอว/การประเมินความเครียดด้วยตนเอง/การคัดกรองภาวะซึมเศร้า พร้อมแจ้งผลให้ทราบ   3. กรณีที่มีผลน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 100 mg% และความดันโลหิตสูงกว่า 120/80 mmHg ให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในวันคัดกรอง และขึ้นทะเบียนกลุ่มเสี่ยงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อมเพื่อการดูแลต่อไป สำหรับกลุ่มปกติ คือกลุ่มที่มีระดับน้ำตาลในเลือดปกติ คือ ไม่เกิน 100 mg% ค่าความดันโลหิตไม่เกิน 120/80 mmHg ได้รับคำแนะนำในการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้เป็นกลุ่มเสี่ยงและเกิดเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

ร้อยละ 90 ของประชากรกลุ่มเป้าหมาย อายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง