กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.สำรวจ รวบรวมข้อมูลพื้นฐาน 2.จัดทำประชาคม เพื่อหาแนวทางในการดำเนินงานเชิิงรุก ด้านส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันในครัวเรือนที่รับผิดชอบและการดูแลสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อ กลุ่มเป้าหมายที่ต้องดูแลเป็นพิเศษตามแนวเวชปฏิบัติครอบครัว 3.จัดทำโครงการเพื่อขออนุมัติ 4.จัดทำเอกสารแฟ้มเวชปฏิบัติครอบครัว และทะเบียนการดูแล 5 กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้พิการ/ผู้ป่วยจิดเวช ผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด 5.จัดทำแผนปฏิบัติงานประจำเดือน 6.วางแผนให้บริการกลุ่มเป้าหมาย ร่วมกับทีมหมอครอบครัว และ อสม. 7.เยี่ยมบ้านให้บริการตามผนแต่ละกลุ่มเป้าหมาย 8.วิเคราะห์ข้อมูลครอบครัว/กลุ่มเป้าหมายที่รับการเยี่ยมบ้าน 9.สรุปผลการปฏิบัตงานเมื่อสิ้นสุดโครงการ

ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและกลุ่มกลุ่มเป้าหมายที่ต้องดูแลเป้นพิเศษ มีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องในการดูแลสุขภาพตนเอง ดงรงชีวิตในสังคมได้อย่างปกติสุข