กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง รหัส กปท. L3360

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ปกครองร่วมใจ ลดภัยอุบัติเหตุ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายปกครองตำบลร่มเมือง
กลุ่มคน
๑.นายประพาส แก้วจำรัส
๒.นางชะอ้อนนิลพันธ์
๓.นายสวาทจันทมาส
๔.นายประทีปปาลนิล
๕.นายอำนวยบุญชูศรี
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน ลดลง
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 1.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 300.00
  • 3. เพื่อลดจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลง
    ตัวชี้วัด : จำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชน ลดลง
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้วินัยจราจร ขับขี่ปลอดภัย
    รายละเอียด

    ๑.ประชุมวางแผนกำหนดการจัดอบรม ๒.ประสานทีมวิทยากรบรรยายและฝึกปฏิบัติ ๓.จัดเตรียมสถานที่ เอกสาร อาหาร สำหรับฝึกอบรม
    ๔.ดำเนินการอบรมตามกำหนดการ ๕.ประเมินผลการอบรม ๖.สรุปผลและรายงานผลกิจกรรม งบประมาณ ๑.ค่าป้ายกิจกรรมอบรม ขนาด ๑.๒ X ๒.๔ เมตร จำนวน ๑ ป้าย เป็นเงิน ๕๐๐ บาท ๒.ค่าวิทยากรในการบรรยาย จำนวน ๒ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาทเป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท ๓.ค่าวิทยากรในการฝึกปฏบัติ จำนวน ๓ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท จำนวน ๒ คนเป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท ๔.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๒ มื้อๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๕๐ คนเป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท ๕.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๕๐ คน คนละ ๖๐ บาทเป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 10,800.00 บาท
  • 2. อบรมเชิงปฏิบัติการการช่วยเหลือชีวิต
    รายละเอียด

    ๑.ประชุมวางแผนกำหนดการจัดอบรม ๒.ประสานทีมวิทยากรบรรยายและฝึกปฏิบัติ ๓.จัดเตรียมสถานที่ เอกสาร อาหาร สำหรับฝึกอบรม
    ๔.ดำเนินการอบรมตามกำหนดการ ๕.ประเมินผลการอบรม ๖.สรุปผลและรายงานผลกิจกรรม งบประมาณ ๑.ค่าป้ายกิจกรรมอบรม ขนาด ๑.๒ X ๒.๔ เมตร จำนวน ๑ ป้าย เป็นเงิน ๕๐๐ บาท ๒.ค่าวิทยากรในการบรรยาย จำนวน ๒ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาทเป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท ๓.ค่าวิทยากรในการฝึกปฏบัติ จำนวน ๓ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท จำนวน ๔ คนเป็นเงิน ๗,๒๐๐ บาท ๔.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๒ มื้อๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๕๐ คนเป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท ๕.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๕๐ คน คนละ ๖๐ บาทเป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 14,400.00 บาท
  • 3. ปรับเปลี่ยน สร้างความปลอดภัย ลดจุดเสี่ยง
    รายละเอียด

    ๑.ประสานหน่วยงานร่วมบริเวณจุดเสี่ยง ๒.ดำเนินการแจ้งประสานในเวทีการประชุมประจำเดือนฝ่ายปกครองตำบลร่มเมือง ๓.กำหนดทีมทำงานในการแก้ไขปัญหาจุดเสี่ยง จำนวน ๔ จุด ได้แก่
    ๑. พื้นที่ ม.๑ บริเวณแยกวัดนาโอ่ และหน้าโรงเรียนวัดนาโอ่ ปิปฺผลิกประชาสรรค์
    ๒.พื้นที่ ม.๘ บริเวณหน้าวัดกลาง และหน้าโรงเรียนวัดกลาง ๓.พื้นที่ ๗ บริเวณสามแยกซอยบ้านกลาง ๔.พื้นที่ ม.๕ บริเวณปากซอย ๔.สรุปและรายงานผล งบประมาณ ๑.ค่าชุดป้ายแสดงเขตชุมชน ขนาด ๓๐ X ๔๕ ซม. พร้อมเสาติดตั้ง ขนาดสูง ๓ เมตร จำนวน ๑๐ ชุด ชุดละ ๒,๕๐๐ บาท เป็นเงิน ๒๕,๐๐๐ บาท ๓.ค่าสีสะท้อนแสงสำหรับทาพื้นถนนบริเวณพื้นที่หน้าโรงเรียน ตลาดนัด และวัด ขนาด ๓ ลิตร จำนวน ๑๐ กระป๋อง เป็นเงิน ๑๐,๐๐๐ บาท ๔.ค่าอุปกรณ์ในการทาสี (แปรงตาสี , ลูกกลิ้งทาสี) เป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 36,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 มิถุนายน 2565 ถึง 31 กรกฎาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่ตำบลร่มเมือง (หมู่ที่ ๑ - ๙)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 61,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑.สามารถสร้างความปลอดภัยให้กับชีวิตและทรัพย์สินของประชาชน ๒.แก้ไขปัญหาจุดเสี่ยงอุบัติเหตุในชุมชน ๓.ผู้นำชุมชนและได้พัฒนาศักยาภาพของตนเอง ๔.ประชาชนมีความตระหนักร่วมในการสวมหมวกกันน๊อค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง รหัส กปท. L3360

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลร่มเมือง รหัส กปท. L3360

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 61,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................