กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ประชุม วางแผน การดำเนินงานกับอสม.ในแต่ละหมู่บ้าน นัดหมายกลุ่มย่อยเพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์และอธิบายการใช้เครื่องมือ
2. คัดกรองค้นหาเบื้องต้น กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและ โคความดันโลหหิตสูง ในกลุ่มประชาชนอายุ 30 ปีขึ้นไป ในชุมชนพื้นที่ตำบลพระหลวง โดยเจ้าหน้าที่สาธาณรสุข และอสม. ในช่วง (1ต.ค. 64 - 30 ธ.ค.64)
3. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยได้รับการเจาะน้ำตาลในเลือด และวัดความดันโลหิตซ้ำ
4. ประเมินพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
   
5. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง โดย

- กิจกรรมทบทวนความรู้ในการปฏิบัติตัว การดูแลตนเองในกลุมเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
- กิจกรรม "คุณเลือกแบบไหน" โดยรูปแบบกิจกรรมให้กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เลือกอาหารและเครื่องดื่ม ในร้านขายของชำ หรือร้านสะดวกซื้อ นำมาวิเคราะห์รูปแบบการบริโภค ตลอดจนน้ำตาลและปริามาณโซเดียม 6. ติดตามกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วย โดยใช้กิจรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การประบเปลี่ยนพฤติกรรม และการเยี่ยมบ้าน ติดตามหลังจากให้ความรู้แล้วทุกเดือนเป็นระยะเวลา 3 เดือน 7. ประเมินผลการดำเนินงานและสรุปผล

1. อัตราป่วยรายใหม่จากโรคเบาหวานน้อยกว่าหรือเท่ากับปีที่ผ่านมา
2. อัตราป่วยรายใหม่จากโรคความดันโลหิตสูงน้อยหว่าหรือเท่ากับปีที่ผ่านมา
3. ร้อยละ 50 กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ น้อยกว่า 110 mg%(จากรายงานผลการตรวจ DTX)
4. ร้อยละ 50 กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต Systolic >= 140 มม.ปรอท และ/หรือ ความดันโลหิต Diastolic >= 90 มม.ปรอท อยู่ในระดับปกติ (จากรายงานผลการตรวจวัดความดันโลหิต)
5. ร้อยละ 60 ของกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวานได้รับการตรวจติดตาม (อ้างอิงจากผลงานใน HDC)
6. ร้อยละ 70 ของกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน (Home BP) (อ้างอิงจากผลงานใน HDC)

1. คัดเลือกผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบเข้ารับการอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยโรคเบาหวาน จากผลการตรสตระดับน้ำตาลในคลินิก โปรแกรม Hos XP เกิน 130 mg%
2. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
3. ประเมินสภาพของผู้ป่วยที่มารับบริการในคลินิกเบาหวาน เช่น ระดับน้ำตาลในเลือด ทุกเดือนเป็นเวลา 3 เดือน
   
4. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน 5.ประเมินผลการดำเนินงานและสรุปผลการดำเนินงาน

1. ร้อยละ 50 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ไม่เกิน 130 mg% หรือระดับน้ำตาลลดลงจากเดิท (จากรายงานผลการตรวจ FBS)
   2.ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการตรวจจอประสาทตา
2. ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

1. คัดกรองค้นหาเบื้องต้น กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงโรคหัวใจเเละหลอดเลือด 2.จัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแจ้งผลการประเมินความเสี่ยงเบื้องต้น 3.จัดกิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติการ ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
   
2. ประเมินติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด หลังจากผ่านการอบรมความรู้ และประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยโปรแกรม CV risk มหาวิทยาลัยมหิดล

1. ร้อยละ 80 ของกลุ่มปวยโรคเรื้อรัง มีความรู้ความใจเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง หลังการอบรม (ใช้แบบทดสอบความรู้ก่อน-หลังการอบรม)
2. ร้อยละ 80 ของกลุ่มป่วยโรคเรื้อรัง ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง (CVD Risk)
   
3. ร้อยละ 5 ของกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ไม่ไเกิดผลกระทบและภาวแทรกซ้อนโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง (รายงานสถิติ จากงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน รพ.สูงเม่น)