กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ต้นแบบสูงวัยออกกําลังกายป้องกันภัยพลัดตกหกล้ม
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข
กลุ่มคน
นางปริญญาวงค์ดาว ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 6และคณะ
3.
หลักการและเหตุผล

ปัจจุบันประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์ (Aged Society) โดยมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้น ไป มากกว่าร้อยละ 20 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากข้อมูลสถิติผู้สูงอายุจากกรมกิจการผู้สูงอายุ พบว่าภาคเหนือเป็นภาคที่มีผู้สูงอายุมากที่สุด คิดเป็นร้อยละ 19.87 และพบว่าจังหวัดแพร่จัดเป็นอันดับที่ 4 ใน 5 จังหวัดที่มีร้อยละผู้สูงอายุมากที่สุดคือร้อยละ 23.99 (กรมกิจการผู้สูงอายุ, 2563) จากแนวโน้มที่เพิ่ม มากขึ้นอย่างต่อเนื่องของประชากรผู้สูงอายุซึ่งเป็นกลุ่มที่มีการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อมลงในหลาย ๆ ด้าน ได้แก่ ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาทและประสาทสัมผัส เป็นต้น ซึ่งจากความเสื่อมต่าง ๆ ดังกล่าว ส่งผลให้ผู้สูงอายุมีปัญหาสุขภาพหลายประการ เช่น โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และเพิ่มความรุนแรงของโรคประจําตัวมากขึ้น และปัญหาที่พบได้ บ่อยคือ ปัญหาการพลัดตกหกล้ม และมีข้อสะโพกหัก ซึ่งบางรายไม่ไปรับการรักษาโดยการผ่าตัด ทําให้ไม่ สามารถเคลื่อนไหวได้ กลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง มีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง และเสียชีวิตในที่สุด (โสภิต เลาหภักดี, 2563) เพื่อป้องกันปัญหาดังกล่าว การส่งเสริมศักยภาพการป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุในชุมชน จึงมีความสําคัญและลดอัตราการพลัดตกหกล้มตลอดจนพิการ และเสียชีวิตในผู้สูงอายุได้ จากการศึกษาข้อมูลบ้านกาศเจริญ หมู่ 6 ระหว่างวันที่ 13-17 ธันวาคม 2564 พบว่ามีครัวเรือน ทั้งหมดจํานวน 158 ครัวเรือน จํานวนครัวเรือนที่สํารวจ คือ 116 ครัวเรือน คิดเป็นร้อยละ 78.37 มีจํานวน ประชากรทั้งหมด 359 คน พบผู้สูงอายุจํานวน 138 คน คิดเป็นร้อยละ 38.44 และปัญหาของชุมชนที่พบ ได้แก่ ผู้สูงอายุไม่มีการออกกําลังกายอย่างถูกต้องและเหมาะสม คิดเป็นร้อยละ 100 คนในชุมชนที่มีอายุ 35 ปี ขึ้นไป ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 50.71 คนอายุ 35 ปีขึ้นไป ไม่ได้รับการตรวจสุขภาพประจําปี คิดเป็นร้อยละ 49.29 และคนอายุมากกว่า 15 ปีมีพฤติกรรมการดื่มสุรา คิดเป็นร้อยละ 30.27 (ที่มา : ผลการสํารวจข้อมูลชุมชนบ้านกาศเหนือ โดยนักศึกษาพยาบาลศาสตร์ ชั้นปีที่ 4 วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่) และจากการทําประชาคมในหมู่บ้านพบว่าปัญหาที่ได้จากการจัดลําดับความสําคัญลําดับที่หนึ่ง คือ ผู้สูงอายุไม่มีการออกกําลังกายอย่างถูกต้องและเหมาะสม คิดเป็นร้อยละ 100 และจาการวิเคราะห์หาสาเหตุ ของปัญหาแบบมีส่วนร่วม พบสาเหตุที่สําคัญของการไม่ออกกําลังกายในผู้สูงอายุ ได้แก่ ผู้สูงอายุคิดว่าการ ประกอบอาชีพเกษตรกรรมคือการออกกําลังกาย การมีปัญหาด้านสุขภาพ เช่น ปวดข้อเข่า ปวดหลัง ทําให้ไม่ สามารถออกกําลังกายได้ และไม่ตระหนักถึงความสําคัญของการออกกําลังกาย นอกจากนี้จากการสํารวจ ข้อมูล ความรู้ ทัศนคติ และการปฏิบัติเกี่ยวกับการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุใน ชุมชน พบว่าผู้สูงอายุบ้านกาศเจริญ มีความรู้ยังไม่เพียงพอ คิดเป็นร้อยละ 43.33 ทัศนคติเกี่ยวกับการออก กําลังกายไม่เหมาะสม คิดเป็นร้อยละ 30 และไม่มีการออกกําลังกาย คิดเป็นร้อยละ 100 จากปัญหาและผลกระทบของการไม่ออกกําลังกายในผู้สูงอายุข้างต้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตําบลบ้านกาศ แกนนําชุมชนบ้านกาศเจริญ หมู่ 6 ตําบลบ้านกาศ อําเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่ และคณะ นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 4 วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่ ได้เห็นถึงความสําคัญของการออก กําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุในชุมชน จึงได้ร่วมกันจัดทําโครงการสูงวัยออกกําลังกาย ป้องกันภัยพลัดตกหกล้มขึ้น ทั้งนี้เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุบ้านกาศเจริญหมู่ 6 มีความรู้ มีทัศนคติที่ดี และมี พฤติกรรมในการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม โดยมีการพัฒนา ศักยภาพแกนนําชุมชน ได้แก่ อสม. และแกนนําชมรมผู้สูงอายุบ้านกาศเจริญ หมู่ 6 ให้มีศักยภาพในการดูแล และป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชนอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อพัฒนาศักยภาพของแกนนําชุมชน (อสม.) และแกนนําชมรมผู้สูงอายุในชุมชนในการส่งเสริม การออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : แกนนําชุมชน (อสม.) และแกนนําผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ ร้อยละ 100 สามารถส่งเสริมการ ออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชนได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตก หกล้มอย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 มีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการ พลัดตกหกล้มอย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีทัศนคติที่ดีต่อการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม ที่เหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 มีทัศนคติที่ดีต่อการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม อย่างเหมาะสม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีพฤติกรรมการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 มีพฤติกรรมการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. พัฒนาศักยภาพแกนนําชุมชนบ้านกาศเจริญ
    รายละเอียด

    อบรมพัฒนาศักยภาพแกนนําชุมชน(อสม.) และแกนนําชมรมผู้สูงอายุ โดยให้ ความรู้เรื่องการป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุบ้านกาศเจริญ หมู่ที่ 6
    - ประเมินความรู้โดยใช้แบบวัดความรู้การพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ (pre-test) - ให้แกนนําทําแบบประเมินความรู้และแบบประเมินสมรรถนะแห่งตนในการ ป้องกันการพลัดตกหกล้มก่อนเข้าร่วมกิจกรรม - สอนการใช้แบบประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุและวิธีการ ประเมินสมรรถนะทางกายให้กับแกนนําชุมชน - ให้ความรู้เรื่องการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ ได้แก่ ความหมายของการพลัดตกหก ล้ม สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการพลัดตกหกล้ม ผลกระทบของการพลัดตกหกล้ม และการ ป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ - สาธิตวิธีการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุให้กับแกนนํา ชุมชนโดยใช้รูปแบบการออกกําลังกายแบบ OTAGO exercise - แกนนําชุมชนสาธิตย้อนกลับการออกกําลังกายแบบ OTAGO exercise - ประเมินความรู้โดยใช้แบบวัดความรู้การพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุหลังการอบรม (post-test)

    ค่าใช้จ่าย - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ  บาท 25
    เป็นเงิน 750 บาท - ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรม            จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ  บาท 70
    เป็นเงิน 2,100 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร  จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 600 บาท                  เป็นเงิน  2,400 บาท - ค่าถ่ายเอกสารเข้าเล่ม เอกสารความรู้ จำนวน 30 เล่มๆละ 25  บาท เป็นเงิน 750 บาท - ค่าจ้างเหมาจัดทำป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน ป้าย1 ๆละ 450 บาท เป็นเงิน 450 บาท

    งบประมาณ 6,450.00 บาท
  • 2. คัดกรองความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    ดำเนินการการคัดกรองความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ

    • ค่าเอกสารแบบสอบถามข้อมูลทั่วไป จำนวน  137 ชุด ชุดละ 1  บาท เป็นเงิน 137 บาท
    • ค่าเอกสารแบบประเมินความเสี่ยงภาวะหกล้ม (Thai FRAT) จำนวน 137 ชุด ชุดละ 1  บาท เป็นเงิน 137 บาท
    • ค่าเอกสารแบบคัดกรองภาวะหกล้ม (TUGT)จำนวน 137 ชุด ชุดละ 1  บาท เป็นเงิน 137 บาท
    งบประมาณ 411.00 บาท
  • 3. ส่งเสริมการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม
    รายละเอียด

    ให้ความรู้และสาธิตวิธีการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ โดยใช้รูปแบบการออกกําลังกายแบบ OTAGO exercise ให้กับผู้สูงอายุบ้านกาศเจริญ หมู่ที่ 6
    - ประชาสัมพันธ์ให้กับผู้สูงอายุชุมชนบ้านกาศเจริญ โดยการนัดหมายรวมกลุ่ม ผู้สูงอายุที่อยู่ในพื้นที่ใกล้เคียงกันเพื่อออกกําลังกายป้องกันการพลัดตกหกล้ม - จัดกิจกรรมการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ โดยเป็น การออกกําลังกายในรูปแบบโอทาโก (OTAGO exercise) - ประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ (Fall risk assessment)ทดสอบ สมรรถภาพทางกาย โดยใช้การประเมิน Time up and go test Five time sit to stand test - ให้ความรู้เรื่องการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ ได้แก่ ความหมายของการพลัดตกหก ล้ม สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการพลัดตกหกล้ม ผลกระทบของการพลัดตกหกล้ม และการ ป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ - สาธิตวิธีการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุโดยใช้รูปแบบ การออกกําลังกายแบบ OTAGO exercise 9 ท่า ได้แก่ ท่าที่ 1 นั่งยกขา ท่าที่ 2 ยืนยกขาไป ด้านข้าง ท่าที่ 3 งอเข่าไปด้านหลัง ท่าที่ 4 ยืนเขย่งเท้า ท่าที่ 5 ยืนย่อ ท่าที่ 6 ลุกนั่ง ท่าที่ 7 ยืน ต่อส้นเท้า ท่าที่ 8 ยืนงอเข่าไปด้านหลังค้างไว้ และท่าที่ 9 ก้าวชิดไปด้านข้าง - ผู้สูงอายุสาธิตย้อนกลับการออกกําลังกายแบบ OTAGO exercise - ประเมินความรู้โดยใช้แบบสอบถามความรู้ ทัศนคติ และพฤติกรรมการออกกําลัง กาย เรื่อง การออกกําลังกายเพื่อป้องกันพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ หลังการอบรม (Re KAP)

    ค่าใช้จ่ายประชุมให้ความรู้เรื่อง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยการฝึกการทรงตัว และการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในผู้สูงอายุ การจัดสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมต่อผู้สูงอายุ เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม ในกลุ่มเสี่ยงที่สมัครใจเข้าร่วมกิจกรรม - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ  25 บาท เป็นเงิน 750 บาท - ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 30 คนๆละ1 มื้อๆละ บาท 70 เป็นเงิน 2,100 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร  จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 600 บาท                  เป็นเงิน  2,400 บาท - ค่าถ่ายเอกสารเข้าเล่ม เอกสารความรู้ จำนวน 30 เล่มๆละ 25 บาท  เป็นเงิน 750 บาท - ค่าจ้างเหมาจัดทำเอกสาร จำนวน 2  เล่มๆละ100                บาทเป็นเงิน  200 บาท

    งบประมาณ 6,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 31 พฤษภาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 6 ต.บ้านกาศ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 13,061.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ลดภาระของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้สูงอายุในเรื่องการพลัดตกหกล้ม
  2. ลดปัญหาการพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชน และทําให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
  3. ผู้สูงอายุมีความรู้และพฤติกรรมการออกกําลังกายเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มอย่างถูกต้อง เหมาะสมและสามารถเผยแพร่ความรู้แก่ผู้สูงอายุในชุมชนได้
  4. แกนนําชุมชนสามารถส่งเสริมและพัฒนาควาสามารถในการออกกําลังกายเพื่อป้องกัน การพลัดตกหกล้มของผู้สูงอายุในชุมชนได้อย่างต่อเนื่อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 13,061.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................