กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ปี 2566
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด
3.
หลักการและเหตุผล

จากการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ปี 2565 ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ตำบลนาโหนด ประชากรกลุ่มเป้าหมาย อายุ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มเป้าหมายจำนวน 1900คนได้รับการตรวจคัดกรอง จำนวน 1,594 คน คิดเป็นร้อยละ 83.79 พบว่ารวมกลุ่มเสี่ยง ทั้งหมด จำนวน 526 คนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานจำนวน 201 คน (ค่าน้ำตาลในเลือด 110 mg% ขึ้นไป) เป็นกลุ่มสงสัยเป็นเบาหวาน จำนวน 26 คน (ค่าน้ำตาลในเลือด 126 mg% ขึ้นไป) ส่วนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิตมากกว่า 140/90 mmHg) จำนวน 325 คน เป็นกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 90 คน(ค่าความดันโลหิตมากกว่า 160/100 mmHg) จากการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลตนเองในการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง สามารถลดอัตราป่วยและลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มเสี่ยงที่ขึ้นทะเบียนและรับการรักษาตามระบบ รายใหม่ โรคเบาหวาน จำนวน 6 คน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 4 คน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาโหนด มีผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน จำนวน 176 คน และโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 455 คน รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด จำนวน 220 คน ผู้ป่วยบางส่วนต้องไปรับยาผ่านคลินิกเติมยาจากโรงพยาบาลพัทลุงและจากหน่วยบริการศูนย์สุขภาพชุมชนซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุไม่สะดวกในการไปรับยาโรคเรื้อรัง เป็นเหตุให้ผู้ป่วยบางคนต้องขาดยาไม่ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวม ได้แก่ ไตวายเรื้อรัง โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคหัวใจและหลอดเลือด และการถูกตัดขา/ตัดนิ้ว ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาโหนด จึงได้จัดทำโครงการคัดกรองโรคเบาหวาน/โรคความดันหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง ปี 2566 ขึ้น เพื่อค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก และเพื่อให้สามารถดูแลตนเองในการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ลดอัตราป่วยและลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และป้องกันการขาดยาต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดความสำเร็จ : ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ90
    ขนาดปัญหา 1594.00 เป้าหมาย 1767.00
  • 2. ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไปที่เป็นกลุ่มเสี่่ยง โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดความสำเร็จ : กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมติดตามวัดความดันโลหิตเจาะเลือด ซ้ำ เพื่อป้องกันการเกิดโรคได้ถูกต้องร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. กลุ่มผู้ป่วยรายใหม่ โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดความสำเร็จ : กลุ่มผู้ป่วยรายใหม่ โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสม ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 220.00 เป้าหมาย 220.00
  • 5. กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนดได้พบแพทย์ เพื่อติดตามอาการ ติดตามผลการตรวจเลือดประจำปี อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
    ตัวชี้วัด : กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ได้พบแพทย์ เพื่อติดตามอาการ ติดตามผลการตรวจเลือดประจำปี อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 220.00 เป้าหมาย 220.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมตรวจคัดกรองภาวะสุขภาพ คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมตรวจคัดกรองภาวะสุขภาพ คัดกรองเบาหวาน และความดันโลหิตสูง โดยมีกิจกรรมดำเนินการ ดังนี้ 1.ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก
    1.1จัดทำแผนการออกปฏิบัติงานและประชาสัมพันธ์แผนการดำเนินงานในเขตรับผิดชอบผ่านทาง อสม. ผู้นำชุมชน และแกนนำกลุ่มต่าง ๆ ผ่านช่องทางต่างๆ กลุ่มไลน์ เสียงตามสายประจำหมู่บ้าน
    1.2เจาะโลหิตโดยเครื่อง DTX เพื่อวัดค่าน้ำตาลในเลือด และวัดความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมายพร้อมลงบันทึกและประเมินผล
    1.3 กลุ่มเป้าหมายที่ระดับน้ำตาล มากกว่าหรือเท่ากับ 100mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งแรก 4 สัปดาห์ ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ 126mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งที่ 2-8สัปดาห์ ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg % รวบรวมรายชื่อ เพื่อจัดทำแผน นัดตรวจเลือดซ้ำจากหลอดเลือดดำและส่งพบแพทย์
    1.4.ผู้ป่วยที่ระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 120/80 mmHg นัดวัดความดันโลหิตซ้ำห่างจากครั้งแรก 4 สัปดาห์ ถ้าระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 - 180/110 mmHg ติดตาม โดยทำ Home BP7 วัน (วัดความดันโลหิตที่บ้าน)ถ้าระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ180/110 mmHg ส่งต่อโรงพยาบาลพัทลุงเพื่อรับการรักษาจากแพทย์
    1.5 แนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยให้สุขศึกษารายกลุ่ม
    1.6 ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่เพื่อการดูแลและรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
    1.7 ติดตามประเมินผลโดยการเยี่ยมบ้านเพื่อให้คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัว
    1.8ประเมินผลกิจกรรม
    โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    - แถบตรวจน้ำตาลในเลือดจำนวน 50 กล่องๆ ละ 800 บาทเป็นเงิน40,000 บาท
    - เข็มเจาะเลือดจำนวน 25 กล่องๆ ละ 500 บาท เป็นเงิน12,500 บาท
    จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)รวมเป็นเงิน 52,500บาท

    งบประมาณ 52,500.00 บาท
  • 2. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (จำนวน 100 คน)
    โดยดำเนินการ ดังนี้
    การเตรียมการ
    1.สำรวจข้อมูล กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงจากการคัดกรอง
    2.ประสานงานทีมวิทยากร
    3. จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ
    การดำเนินการ
    1.วันอบรม
    1.1รับลงทะเบียนและเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลในเลือด และให้ผู้เข้ารับการอบรมนั่งพักก่อนวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 15 นาที ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว หาดัชนีมวลกายแจ้งผลให้ทราบทันทีจะทำให้ผู้เข้ารับการอบรมสนใจที่จะเรียนรู้ต่อไปและตรวจสอบประวัติการรักษา เพื่อใช้เปรียบเทียบประเมินผลหลังการอบรม
    1.2 ให้ความรู้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    1.3 ระดมความคิดเพื่อหาวิธีเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ได้ผลและยั่งยืนเหมาะสมกับสภาพผู้เข้ารับการอบรม
    1.4 แจ้งแผนการตรวจติดตาม ในครั้งต่อไปเพื่อความต่อเนื่องในการติดตาม
    งบประมาณที่ใช้
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน100 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 20 บาทเป็นเงิน2,000 บาท
    - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คนๆละ 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 3,200.00 บาท
  • 3. การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง
    รายละเอียด

    การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง
    โดยจัดอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง จำนวน 3 รุ่นๆละ 1 วัน รุ่นละ 70 คน จำนวน 2 รุ้น และรุ่นล80 คน จำนวน 1 รุ้่น
    1.สำรวจข้อมูลกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    2.ประสานงานทีมวิทยากร
    3.จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ
    4.ประชุมชี้แจง อสม.เพื่อประชาสัมพันธ์โครงการ เพื่อติดตามกลุ่มเป้าหมายในเขตรับผิดชอบของตัวเอง
    5.จัดอบรมผู้ป่วยที่รับยาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อสามารถควบคุมโรคได้ และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน จำนวน 1 วัน
    6.ผู้ป่วยได้รับบริการตรวจสุขภาพประจำปี และได้รับฟังผลการตรวจเลือดการติดตามอาการจากแพทย์
    7.ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ เพื่อติดตามผลการรักษาและปัญหาต่าง ๆ
    8.ประเมินผลโครงการปีงบประมาณ 2566 เพื่อค้นหาปัญหาดำเนินการแก้ไขในปีงบประมาณ 2567 ต่อไป
    งบประมาณที่ใช้
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 220 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 20 บาทเป็นเงิน8,800 บาท
    - ค่าอาหารกลางวันจำนวน 220 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน11,000 บาท
    - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน7,200 บาท
    - ค่าวัสดุ (กระเป๋าผ้า จำนวน 220 ใบๆ ละ 50 บาท )เป็นเงิน11,000 บาท

    งบประมาณ 38,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 25 มกราคม 2566 ถึง 25 สิงหาคม 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

1.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด2. ศาลาหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ หมู่ที่ 1, 3 , 6 และ 10 ตำบลนาโหนด อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 93,700.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 1,767 คน
2.ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่เป็นกลุ่มเสี่่ยง โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวน 100 คน
3.กลุ่มผู้ป่วยรายใหม่ โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมจำนวน 10คน
4.กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ได้รับการอบรมให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวน 220 คน
5.กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนดได้พบแพทย์ เพื่อติดตามอาการ ติดตามผลการตรวจเลือดประจำปี อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งจำนวน 220
คน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 93,700.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................