กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ชุมชนตำบลดินจี่ร่วมใจ ป้องกันภัยโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดินจี่
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อที่มียุงลายเป็นพาหะสำคัญ โดยสามารถนำเชื้อโรคจากผู้ป่วยไปแพร่ระบาดสู่คนอื่นได้ด้วยการกัดและปล่อยเชื้อเข้าสู่ร่างกาย โดยหลังจากได้รับเชื้อ 3-5 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ สูงลอย ปวดศีรษะ อ่อนเพลียซึม และอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ร่วมด้วยในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเลือดออกในอวัยวะภายในทำให้เกิดอาการช็อคและอาจเสียชีวิตได้ซึ่งพบได้ในทุกกลุ่มอายุ ที่พบมากอยู่ระหว่าง 2-10 ปี ในทางระบาดวิทยาโรคไข้เลือดออก มีวงจรการระบาดในลักษณะ ปีเว้นปีหรือปีเว้น 2 ปี แต่ในปัจจุบันพบว่ามีการระบาดอย่างต่อเนื่องตลอดทั้งปี โดยเฉพาะในช่วงเดือน พฤษภาคม-สิงหาคมของทุกปี
จากข้อมูลสถานการณ์โรคไข้เลือดออกของตำบลดินจี่ในอดีตที่ผ่านมา พบว่า ในปี 2558 พบผู้ป่วย จำนวน 4 ราย ปี 2559 พบผู้ป่วย จำนวน 6 ราย และปี 2560 พบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 8ราย แต่ไม่มีผู้เสียชีวิต โดยพบผู้ป่วยเกือบทุกหมู่บ้าน ซึ่งเมื่อเกิดการระบาดของโรคเกิดขึ้นแล้วหากการควบคุมโรคทำไม่ได้อย่างมีประสิทธิภาพจะเกิดการระบาดของโรคเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและกว้างขวางจะทำให้เกิดผลเสียต่อชีวิตและทรัพย์สินและค่าใช้จ่ายในการรักษาและควบคุมโรคค่อนข้างมาก โดยเฉพาะการพ่นยากำจัดยุงลาย ดังนั้น แนวทางการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกไม่ไห้เกิดในชุมชนที่ดีที่สุดคือ การทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในชุมชน ไม่ให้มีแหล่งเพาะพันธุ์โดยการมีส่วนร่วมของประชาชนทุกภาคส่วนในทุกชุมชนประสานและเสริมสร้างความเข้มแข็งให้กับองค์กรต่างๆในชุมชน เช่น ผู้นำชุมชน คณะอสม. อบต. และภาคีเครือข่ายต่างๆดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดินจี่จึงได้จัดทำโครงการ ชุมชนตำบลดินจี่ร่วมใจ ป้องกันภัย โรคไข้เลือดออก ปี 256๑ ขึ้น เพื่อดำเนินการป้องกันไม่ให้เกิดโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลดินจี่และเสริมสร้างศักยภาพชุมชนให้มีส่วนร่วมในการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ชุมชนตำบลดินจี่ร่วมใจ ป้องกันภัยโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    1.ขั้นเตรียมการ
    1. เขียนโครงการและแผนงาน ขอรับสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงาน
        2. ขั้นดำเนินการ         กิจกรรมที่ 1 จัดอบรมพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครไข้เลือดออกตำบลดินจี่ หลักสูตรมุ่งเน้นการเป็นผู้นำด้านการแก้ไชปัญหาโรคไข้เลือดออกในชุมชน จำนวน 150 คน (บูรณาการในเวทีการจัดประชุมประจำเดือน)         กิจกรรมที่ 2 ประชาสัมพันธ์โครงการและรณรงค์ให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกและการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในชุมชน โดยอาสาสมัครไข้เลือดออกตำบลดินจี่ ผ่านทางเสียงตามสายทุกหมู่บ้านทุกวันศุกร์         กิจกรรมที่ 3 รณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลายพร้อมกันทุกหมู่บ้าน จำนวน 1 วัน (กลุ่มผู้นำชุมชน คณะอสม. อบต.และภาคีเครือข่ายต่างๆ)
            กิจกรรมที่ 4 อาสาสมัครไข้เลือดออกและประชาชนที่เป็นเจ้าของบ้านในหลังคาเรือนนั้นๆ ร่วมกันสำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายทุกวันศุกร์ ทุกหมู่บ้าน         กิจกรรมที่ 5 สำรวจและประเมินหมู่บ้านปลอดลูกน้ำแบบไขว้หมู่บ้าน จำนวน 4 ครั้ง ในสัปดาห์สุดท้ายของเดือนพฤษภาคม – สิงหาคม 2561 (โดยอาสาสมัครไข้เลือดออกทุกหมู่บ้าน)
            กิจกรรมที่ 6 ประกวดหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลายในระดับตำบล จำนวน 1 วัน (มอบเกียรติบัตรหมู่บ้านที่มีค่า HI, CI ไม่เกินร้อยละ10 และไม่มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในชุมชน ตลอดระยะเวลาของโครงการ)         กิจกรรมที่ 7 หากเกิดการระบาดของโรคในพื้นที่จะทำการพ่นหมอกควันเพื่อกำจัดยุงลาย และสำรวจค่า HI, CI ในหมู่บ้านที่พบผู้ป่วย
    กิจกรรมที่ 8 จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 1 ครั้ง ในหัวข้อหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลาย พร้อมสรุปผลการดำเนินงาน เพื่อให้ทราบถึงปัญหา อุปสรรค จุดแข็ง จุดเด่น และกลวิธีดำเนินงานของแต่ละหมู่บ้าน มาใช้เป็นแนวทางการดำเนินงานในปีต่อไป และมอบรางวัลเชิดชูเกียรติแก่ หมู่บ้านที่ชนะการประกวดหมู่บ้านปลอดลูกน้ำ (บูรณาการในเวทีการจัดประชุมประจำเดือน)

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ไม่มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในชุมชน
    1. ค่า HI, CI ไม่เกินร้อยละ10 (ร้อยละของบ้านที่พบลูกน้ำ HI, ร้อยละของภาชนะที่พบลูกน้ำ CI)
    2. ประชาชนในชุมชนมีความตระหนักและช่วยกันทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำอย่างมีประสิทธิภาพ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................