แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง รหัส กปท. L4159
อำเภอรามัน จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางฮายาตี ยีการอบา
2. นส.ซีเย๊าะ ดือราโอะ 093 7851634
3. นส มาริษา เจ๊ะนิ 084 5564257
4. นส.รอซีดะ โตะโด
5. นส.รุสนา มาโซ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อลดของอัตรการสูบบุหรี่ของผู้ปกครองตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ปกครองลดลงเหลือ (ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 15.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ)ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 การพัฒนาศักยภาพให้กับกลุ่มเด็กและเยาวชนและผู้ปกครอง กิจกรรมดาหลาท่าธงร่วมพลัง ลด ละ เลิกบุหรี่ บ้านโต๊ะพรานรายละเอียด
- ค่าถ่ายเอกสาร เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าาสมุดทำบันทึก ความดีสร้างได้ มาลดละเลิก บุหรี่ กันเถอะ จำนวน 70 เล่มๆ ละ 20 บาท เป็น เงิน 1,400 บาท
- ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท x 3 ชม. เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มเยาวชนและผู้ปกครอง 2 มือ จำนวน 70 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท
- ค่าอาหารกลางวันเยาวชนและผู้ปกครอง1 มื้อ จำนวน 70 คนๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 4,200 บาท
- ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ผืนๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เช่น ปากกาเคมี สี ปากกาลูกลื่น แฟ้ม เป็นต้น จำนวนเงิน 2,000 บาท
จำนวนเงิน 13,150 บาท ( เงินหนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 13,150.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมออกกำลังกายด้วยวอลเล่ย์บอล และ แบดมินตัน ในชุมบ้านโต๊ะพรานรายละเอียด
- วอลเล่นบอล 2 ลูกๆ ละ 500 บาท รวม 1,000 บาท
- ไม้แบดมินตัน 4 คู่ละ 350 บาท จำนวน 8 คู่ รวม 1,400 บาท
- ลูกขนไก่ จำนวน 2 โหล ๆ ละ 200 บาทรวม 400 บาท จำนวนเงิน 2,800 บาท ( เงินสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 2,800.00 บาท - วอลเล่นบอล 2 ลูกๆ ละ 500 บาท รวม 1,000 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
บ้านโต๊ะพราน หมู่ที่ 1 ต.ท่าธง อ.รามันจ.ยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 15,950.00 บาท
- เยาวชนมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสูบบุหรี่
- จะไม่มีเยาวชนสูบบุหรีในพื้นที่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง รหัส กปท. L4159
อำเภอรามัน จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง รหัส กปท. L4159
อำเภอรามัน จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................