กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง รหัส กปท. L8410

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
บ้านลือมุปลอดยาเสพติด(ไร้ควันบุหรี่)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมจิตอาสาตำบลกรงปินัง
กลุ่มคน
1.นายอาดือนัน ฮามิดง
2.นายอาหามะ เจะโซะ
3.นายหะมะฮามิดง
4.นายอดุลย มูเซะ
5.นางสาวอนุสรี ดอรอแต
3.
หลักการและเหตุผล

อัตราการสูบบุหรีในชุมชนเริ่มจากเด็กอายุ14ปีเกิดจากการเห็นแม้กระทั้งผู้นำยังสูบบุหรีเป็นสิ่งที่เริ่มต้นก่อให้เยาวชนเสพยาเสพติด

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 40.00
  • 4. อัตราผู้นำที่สูบบุหรี
    ตัวชี้วัด : การลดบุหรีของผู้นำ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมคณะทำงานโครงการบ้านลือมุปลอดยาเสพติดไร้ควันบุหรี
    รายละเอียด

    ประชุมชี้แจงคณะกรรมการ(ผู้นำ)ชรบ. 30 คน ผู้นำศาสนา 15 คน และเยาวชนกลุ่มเสี่ยง จำนวน 50คน
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่าง95 คน25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 4,750 บาท
    - ค่าอาหารกลาวัน 50บาท95คนเป็นเงิน 4,750 บาท
    - ค่าวิทยากร6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    - ค่าวัสดุในการอบรม 95 คน
    30 บาท เป็นเงิน 2,850 บาท

    งบประมาณ 15,950.00 บาท
  • 2. สร้างบุคคลต้นแบบด้านการละเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    1 หาเป้าหมายสร้างผู้นำต้นแบบโดย รับสมัครสมาชิก กลุ่มเป้าหมายที่ต้องการเข้าร่วมโครงการ เป็นบุคคลต้นแบบ จำนวน45 คนประกอบด้วยชรบ. 15 คน กลุ่มเยาวชนจำนวน25 คนผู้นำศาสนา 5 คน
    2 จัดตั้งกลุ่ม บุคคลต้นแบบลด ละ เลิก บุหรี่ จำนวน 1 กลุม มีสมาชิก 45 คน 3 พัฒนาศักยภาพกลุ่ม/ชมรม โดยวิทยากรต้นแบบมาบรรยาย และให้ความรู้ แบ่งงาน สันทนาการ และกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพอื่นๆบุคคลต้นแบบลด ละ เลิก บุหรี่จำนวน 45 คน
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหาร จำนวน 50 บาท45 คน เป็นเงิน 2,250 บาท
    - ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 บาท
    45 คน*2 มื้อ เป็นเงิน 1800 บาท
    - ค่าถ่ายเอกสาร จำนวน 100 บาท

    งบประมาณ 4,150.00 บาท
  • 3. ประกาศหรือจัดสภาพแวดล้อมเป็นมัสยิดปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะกรรมการประจำมัสยิด3 แห่ง เพื่อวางแผนและ จัดทำแนวทาง การดำเนินงานมัสยิดปลอดบุหรี่ ค่าใช้จ่าย
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะทำงาน จำนวน 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ900 * 8 ชั่วโมงเป็นเงิน7,200บาท

    งบประมาณ 7,950.00 บาท
  • 4. ประชาสัมพันธ์และให้ผู้เกี่ยวข้องร่วมประกาศเจตนารมณ์ มัสยิดปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    สื่อสารและประชาสัมพันธ์ป้าย และ เสียงตามสายของหมู่บ้าน เรื่อง มัสยิดปลอดบุหรี่ทุกๆวันศุกร์ของสัปดาห์ จำนวน 7 สัปดาห์ การร่วมลงนามประกาศเจตนารมณ์การปฏิบัติตนให้สอดคล้องกับการเป็นมัสยิดปลอดบุหรี่
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่างให้แก่ประชาชนทั่วไปมัสยิดละ 50 คน จำนวน 3 มัสยิด * 25บาท X 21 วัน เป็นเงิน 26,250 บาท
    - ค่าจัดทำป้ายประชาสัมพันธ์มัสยิดปลอดบุหรี่ 3 ป้าย ๆขนาด100 X300 ละ 600 บาท เป๋นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 28,050.00 บาท
  • 5. จัดตั้งกลุ่มเยาวชนกลุ่มเสี่ยงและระดมความคิดเห็นรูปแบบกิจกรรมเพื่อสาธารณะประโยชน์
    รายละเอียด

    1 รับสมัครเยาวชนจำนวน 50คน
    2 จัดประชุม ระดมความเห็น กลุ่มเยาวชน เพื่อกำหนดแนวทางการจัดทำำกิจกรรมจิตอาสา ในชุมชน ค่าอาหารว่าง 25บาท*50คนเป็นเงิน 1250 บาท
    3 จัดทำแผนการทำกิจกรรมจิตอาสา ในชุมชน การพัฒนาสาธารณะประโยชนต่างๆในชุมชน

    งบประมาณ 15,900.00 บาท
  • 6. บำเพ็ญประโยชน์โดยจิตอาสา
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอุปกรณ์ในกิจกรรมสาธารณะประโยชน์ ประกอบด้งย
    1. ไม้กวาดดอกหญ้า 5 ด้าม ราคาด้ามละ35 บาท เป็นเงิน175 บาท
    2. ไม้กวาดก้านมะพร้าว 10 ด้าม ราคาด้ามละ 45 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    3. ถุงดำใส่ขยะ 10 แพ็ค แพ็คละ 100 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
    4. ม๊อบถูพื้น 2 อัน ราคาอันละ 200 บาทเป็นเงิน400 บาท
    5. น้ำยาถูพื้น 20 ขวด ราคาขวดละ 195 บาท เป็นเงิน 3900 บาท
    6. น้ำยาล้างห้องน้ำ 20 ขวด ขวดละ 90 บาท เป็นเงิน 1800 บาท
    7. ที่โกยขยะ 5 อัน ราคาอันละ 45 บาท เป็นเงิน 225บาท
    8. ผงซักฟอก 10 ถุง ราคาถุงละ 45 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    9. ค่าอาหารว่าง 25บาท50คน5มื้อ เป็นเงิน 6250 บาท

    งบประมาณ 14,650.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านลือมุ ม.8 ต.กรงปินัง อ.กรงปินัง จ.ยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 86,650.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มเสี่ยงไม่เสพสารเสพติดและลดการสูบบุหรี 2.ก่อให้คนในชุมชนสุขภาพดี 3.มีสถานที่เพื่อปลอดบุหรีในชุมชน 4.เพื่อสร้างชุมชนเข็มแข็งปลอดบุหรีและยาเสพติด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง รหัส กปท. L8410

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง รหัส กปท. L8410

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 86,650.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................