กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ รหัส กปท. L4132

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
กลุ่มดาหลาตาเซะชวนเลิกบุหรี่ ลดโรค
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
นายอดิศร สาและ
นางต่วนซือเมาะสาและ
นางนารีสาณ ชาตรี
นางนินุรมาอาจประดิษฐ์
นายฮาบีบ อาจประดิษฐ์
3.
หลักการและเหตุผล

มีมาตรการห้ามบุคคลอื่นสูบบุหรี่ในบ้านบุคคลต้นแบบ 4 หลัง บ้านนายอดิศรสาและ นายแวอาฉซอาดง นายตวนโซะ ปาแซ นายตวนอาแซปาแซ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 55.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่
    ตัวชี้วัด : อัตราจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำ
    ตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ
    ตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ)ร้านค้าปลอดบุหรี่
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 1.00
  • 5. เพื่อเพิ่มจำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมาย
    ตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้นเป็น(ร้าน)
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 7.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สำรวจข้อมูลสถาณการณ์บุหรี่
    รายละเอียด

    จัดทำแบบสอบถาม เรื่อง สถานการณ์การสูบบุหรี่ สำรวจโดยเยาวชนกลุ่มเสี่ยง จำนวนเป้าหมาย 20 คน (แกนนำ) วิธีดำเนินการ 1.ออกแบบสำรวจ สถาณการณ์บุหรี่และซักซ้อมการเก็บข้อมูล การระบุเป้าหมายเพื่อจัดเก็บข้อมูล วิธีการเก็บข้อมูล โดยมีแกนนำสำรวจร่วมซักซ้อม
    2.ลงเก็บข้อมูล ร้านชำ และเยี่ยมสำรวจ 2ครั้ง โดยการปั่นจักรยาน 3.เก็บข้อมูลกลุ่มเยาวชน จำนวน 2 ครั้ง โดยปั่นจักรยาน 4.มีการวิเคราะห์ข้อมูลสถาณการณ์บุหรี่ ค่าใช้จ่าย 1.ค่าเอกสาร(แบบสอบถาม) จำนวน 100 ชุด ชุดละ 20 บาท 2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 30 คนคนละ 25 บาท จำนวนสำรวจ 3 ครั้ง

    งบประมาณ 4,250.00 บาท
  • 2. จัดเวทีประชาคมเพื่อคืนข้อมูลผลการสำรวจสถานการณ์บุหรี่
    รายละเอียด

    1 จัดประชุมชาวบ้านสมาชิกหมู่ที่ 4 บ้านวังกระ ครัวเรือนละ 1 คน จำนวน 80 คน ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 80 คน X 25 บาท ต่อคน เป็นเงิน 2,000 บาท 2 ค่าวัสดุในการจัดประชุม จำนวน  1,500 บาท 3 ค่าเครื่องเสียง 500 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 3. รับสมัครผู้ที่สูบบุหรี่เข้าร่วมกิจกรรม บุคคลต้นแบบเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    1 เชิญชวนกลุ่มเป้าหมายที่สูบบุหรี่ในชุมชน เข้าร่วมกิจกรรมเลิกบุหรี่ถาวร  จำนวน 6 คน  (กลุ่มเป้าหมาย 1. นายพยุง ณ ชาตรี 2 นายต่วนอารีเพ็ง  ปาแซ 3 นายฮาบีฟ อาจประดิษฐ์ 4 นายมาหามะอาเก็บ ปะแซ 5 นายต่วนอาเสอมิง กุโน 6 นายมะรอสาลี  เจ๊ะมะ ) 2 จัดตั้งชมรมเลิกบุหรี่บ้านวังกระ
    3 จัดกระบวนการแลกเปลี่ยนประสบการณ์การเลิกบุกหรี่ ระหว่างบุคคลต้นแบบกับกลุ่มเป้าหมาย  เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง ๆ ละ 20 คน ประกอบด้วย ตัวแทน อสม. บุคคลต้นแบบ 4 คน เป้าหมาย 6 คน และตัวแทนทหารในพื้นที่ ) ค่าใช้จ่ายประกอบด้วย ค่าอาหารว่าง 25บาท X 20 คน จำนวน 4  ครั้ง เป็นเงิน 2,000 บาท 4 ค่าอาหารกลางวัน 20 คน ๆละ 75 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน  6,000  บาท

    งบประมาณ 8,000.00 บาท
  • 4. ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายที่เลิกบุหรี่ถาวรโดย อสม.และจิตอาสาญาลัน
    รายละเอียด

    1 จิตอาสา ญาลัน ร่วมกับ อสม.ติดตามเยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจ กลุ่มเป้าหมายที่ต้องการเลิกบุหรี่ถาวร จำนวน 6 คน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. เยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง และผู้ด้อยโอกาสในพื้นที่โดย ชรมเลิกบุหรี่บ้านวังกระ
    รายละเอียด

    1 สำรวจกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยติดเตียง ผู้ด้อยโอกาสในชุมชน 2 ประชุมสมาชิกชมรมและจิตอาสาเพื่อวางแผนการเยี่ยมผู้ป่วยติดเตียง ผู้ด้อยโอกาสในชุมชนโดยสมาชิกชมรมเลิกบุหรี่บ้านวังกระ ค่าอาหารว่างและค่าอาหารกลางวันในการประชุมสมาชิกชมรมและจิตอาหาร จำนวน 20 คน ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 3 สมาชิกชมรมออกเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายร่วมกับ จิดอาสา

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 6. กำหนดมาตรการสถานที่สาธารณะปลอดบุหรี่ในชุมชน
    รายละเอียด

    1 กำหนดเป้าหมายพื้นที่สาธารณะเพื่อจัดทำมาตรการสถานที่ปลอดบุหรี่ ประกอบด้วย  มัสยิด 1 แห่ง สุเหร่า 2 แห่ง สนามเด็กเล่น 1 แห่ง  สถานที่ราชการ 2 แห่ง  (รพสต.วังกระ และโรงเรียนวังธราทิพย์วิทยา มัสยิดยาแมะ สุเหร่าบ้านลิเด็ง สุเหร่าบ้านตันหยง  สนามเด็กเล่นชลประทาน)
    1 ค่าเอกสารประชาสัมพันธ์ จำนวน  500 บาท 2 ทำป้า่ยประชาสมันพันธ์ ป้าย ละ 700 บาท จำนวน 6 ป้าย เป็นเงิน 4,200 บาท

    งบประมาณ 4,700.00 บาท
  • 7. จัดตั้งชมรมจักรยานล้อเดียว
    รายละเอียด

    1 รับสมัครเยาวชนกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมชมรม จักรยานล้อเดียว 2 อบรมทักษะการปั่นจักรยานล้อเดียว จำนวน 15  คน ค่าอาหารว่างและค่าอาหารกลางวันจำนวน 15 คน ๆละ 100 บาท เป็นเงิน 1500  บาท 3 สมาชิกชมรมจักรยานล้อเดียว ออกเยี่ยมบ้านและรณงค์เรื่องการลดบุหรี่

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.4 ต. ตาเซะอ.เมืองจ.ยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,450.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

จำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลงคนเเลิกสูบบุหรี่ถาวรเพิ่มขึ้นเกิดพื้นที่สาธารณะปลอดบุหรี่ในชุมชนเพิ่มขึ้นเยาวชนกกลุ่มเสี่ยง ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ ทำให้อัตราการสูบบุหรี่ลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ รหัส กปท. L4132

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเซะ รหัส กปท. L4132

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,450.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................