กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโหนด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโหนด
3.
หลักการและเหตุผล

ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ข้อ 6 กำหนดให้องค์กรปกครองส่่วนท้องถิ่นเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้มีกองทุนหลักประกันสุขภาพที่มีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ สถานบริการ หน่วยงานสาธารณสุข หน่วยงานอื้น องค์กรหรือกลุ่มประชาชน เพื่อให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรมที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ ในประเด็นต่าง ๆ คือ (1) เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ สถานบริการ หรือหน่วยงานสาธารณสุข (2) เพื่อสนับสนุน และส่งเสริมการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมสร้างเสริมสขภาพและการป้องกันโรคขององค์กรหรือกลุ่มประชาชนและหน่วยงานอื้น (3) เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของศูนย์พัฒนาเด็กเล้ก หรือศูนย์ที่ดำเนินการกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาและดูแลเด็กเล็กในชุมชน ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนหรือหน่วยงานที่รับผิดชอบศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือศูนย์ที่ดำเนินกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาและดูแลเด็กเล็กในชุมชน หรือการพัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุหรือคนพิการในชุมชน (4) เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการกองทุน (5) เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติในพื้นที่ ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสาธารณสุข และนอกเหนือจากการพิจารณาอนุมัติโครงการแล้ว คณะกรรมการกองทุน ยังมีอำนาจหน้าที่ในการพิจารณาอนุมัติแผนการเงินประจำปี การออกระเบียบที่จำเป็นเพื่อประสิทธิภาพในการบริหารกองทุน สนับสนุนให้บุคคลในท้องถิ่นสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขทั้งในที่บ้าน ในใชุมชน หรือหน่วยบริการให้คำแนะนำในการจัดทำข้อมูลและโครงการหรือกิจกรรมที่เกียวกับงานสาธารณสุขของกลุ่มเป้าหมาย แก่หน่วยงาน องค์กรหรือกลุ่มประชาชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตลอดจนพิจารณาให้ความเห็นชอบรายงานผลการดำเนินงาน รายงานการรับเงิน การจ่ายเงิน และเงินคงเหลือกองทุน และการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการ คณะทำงานอื้น ๆ ตามความเหมาะสม
จากหลักการและเหตุผลดังกล่าว คณะกรรมการกองทุน และการดำเนินงานของสำนักงานเลขานุการกองทุนจึงเป็นกลไกสำคัญในความสำเร็จของการดำเนินงานของกองทุน การพัฒนาศักยภาพของคณะกรรมการ ให้เป็นบุคคลที่มีความรู้ ความสามารถ มีความเข้าใจในระเบียบของกองทุน จะสามารถทำให้การดำเนินงานของกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ การประสานงานระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล การพิจารณาอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มีความถูกต้อง ประชาชนในพื้นที่ได้รับประโยชน์และได้รับการดูแลด้านสุขภาพอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ดังนั้น จึงมีความจำเป็นต้องจัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโหนด ประจำปี 2563 ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ จำนวน 20 คน
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ อย่างน้อย 5 หน่วยงาน
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 5.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ ร้อยละ 80 ของโครงการ
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. เพื่อให้คณะอนุกรรมการคณะต่าง ๆ ได้มีความรู้ ความเข้าใจในการดำเนินงานของกองทุน
    ตัวชี้วัด : คณะอนุกรรมการฝ่ายต่าง ๆ ร้อยละ 90 มีความรู้ ความเข้าใจในการดำเนินงานตามอำนาจหน้าที่ที่ได้รับการแต่งตั้ง
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การบริหารจัดการกองทุน
    รายละเอียด

    การจัดหาวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการดำเนินงานธุรการของกองทุน และเป็นค่าใช้จายในการเดินทางไปราชการให้กับคณะกรรมการกองทุน อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องในการเข้าร่วมกิจกรรมต่าง ๆ โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าจัดซ์้อวัสดุสำนักงาน เช่น กระดาษ ดินสอ ปากกา ฯลฯ เป็นเงิน1,500 บาท
    2.ค่าจัดซ์้อครุภัณฑ์ เช้น ตู้เก็บเอกสาร ชั้นวางเอกสาร ฯลฯ เป็นเงิน 6,000 บาท
    3.ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ เช่น ค่าเบี้ยเลี้ยง ค่าพาหนะ ค่าเช่าที่พัก ฯลฯ เป็นเงิน 4,000 บาท
    งบประมาณ 11,500 บาท

    งบประมาณ 11,500.00 บาท
  • 2. อบรมเพ่ิมศักยภาพคณะกรรมการกองทุน/คณะอนุกรรมการ
    รายละเอียด

    จัดอบรมเพื่อเพิ่มศักยภาพคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 50 คน โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆ ละ 2 คน ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวันสำหรับวิทยากร คณะกรรมการ อนุกรรมการ และผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 1 มื้อ จำนวน 50 คน ๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับ วิทยากร คณะกรรมการ อนุกรรมการ และผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 2 มื้อ จำนวน 50 คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    4.ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 600 บาท
    5.ค่าวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการอบรม จำนวน 50 ชุด ๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    6.ค่าเช่าสถานที่ เป็นเงิน 5,000 บาท
    7.ค่าใช้จ่ายอื่่น ๆ เช่น ค่าถ่ายเอกสาร เป็นต้น เป็นเงิน 1,500 บาท
    รวมเงิน 20,400 บาท

    งบประมาณ 20,400.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    รายละเอียด

    ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง เพื่อพิจารณาอนุมัติข้อเสนอ และแผนการดูแลรายบุคคลของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลนาโหนด และรับทราบผลการดำเนินงานการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุตามแผนการดูแลจากผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ (CG) จำนวน 5 ครั้งโดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการจำนวน 10 คน ๆ ละ 200 บาท /ครั้ง จำนวน 5 ครั้ง เป็นเงิน 10,000 บาท
    2.ค่าตอบแทน CG ซึ่งเข้าประชุมเพื่อรายงานผลการติดตามการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุ จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 20 คน ๆ ละ 200 บาท/ครั้ง เป็นเงิน 8,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับคณะอนุกรรมการ และผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 12 คน ๆ ละ 5 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    4.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับ CG ซึ่งเข้าประชุมเพื่อรายงานผลการติดตามการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุ จำนวน 20 คน ๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    5.ค่าจ้างถ่ายเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 1,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 22,000 บาท

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายต่าง ๆ
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายต่าง ๆ เช่น คณะอนุกรรมการฝ่ายประชาสัมพันธ์ อนุกรรมการฝ่ายการเงิน/พัสดุ อนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล เพื่อชี้แจง/รับทราบผลการดำเนินงานของกองทุน คณะละ 2 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน  15 คน ๆ ละ 200 บาท/ครั้ง จำนวน 2 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน 15 คน  ๆล ะ2 คร้้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    3.ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 1,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,750 บาท

    งบประมาณ 7,750.00 บาท
  • 5. กิจกรรมจัดทำแผนสุขภาพชุมชนกองทุนตำบล
    รายละเอียด

    จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมปัญหาด้านสุขภาพจากประชาชน กลุ่ม องค์กร หน่วยงาน และตัวแทนประชาชนในพื้นที่ เพื่อนำปัญหา ความต้องการ มากำหนดเป็นประเด็นปัญหา สำหรับใช้ประกอบในการนำเสนอแผนงาน/โครงการ เพื่อแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนในพื้นที่ตำบลนาโหนด โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆ ละ 2 คน ๆ ละ 600 บาท/ชั่วโมง เป็นเงิน 4,800 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวันสำหรับวิทยากร คณะกรรมการ และผู้เข้าร่วมประุชุม จำนวน 50คนๆละ 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับวิทยากร คณะกรรมการ และผู้เข้าร่วมประชุมจำนวน 50 คนๆล ะ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    4.ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 600 บาท
    5.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ สำหรับการจัดประชุม เช่น กระดาษบรูฟ ปากกาเคมี ปากกา สมุดเป็นต้น เป็นเงิน 1,500 บาท
    6.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 50 ชุด ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 15,900 บาท

    งบประมาณ 15,900.00 บาท
  • 6. กิจกรรมการประชุมคณะกรรมการกองทุน
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะกรรมการกองทุน เพื่อพิจารณาอนุมัติแผนงาน/โครงการ การใช้จ่ายงบประมาณ การพิจารณาให้ความเห็นชอบระเบียบที่เกี่ยวข้องการติดต่มผลการดำเนินงานกองทุน ฯลฯ จำนวน 6 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการจำนวน18 คน ๆ ละ 300 บาท/ครั้ง จำนวน 6 ครั้ง เป็นเงิน 32,400 บาท
    2.ค่าเลี้ยงรับรองอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการและเจ้าหน้าที่ จำนวน 20 คน ๆละ 25 บาท/ครั้ง จำนวน 6 ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท
    3.ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 1,000 บาท
    รวมเงิน 36,400 บาท

    งบประมาณ 36,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำลบลนาโหนด สำนักงานเทศบาลตำบลนาโหนด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 113,950.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

คณะกรรมการได้รับการพัฒนาศักยภาพ ทำให้มีความรู้ ความเข้าใจ ในการดำเนินงานกองทุน สามารถดำเนินงานกองทุนได้อย่างมีประสิทธิภาพ โครงการต่าง ๆ ดำเนินการถูกต้อง สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุน
หน่วยงานต่าง ๆ ในพื้นที่ตำบลนาโหนด ได้รับการสนับสนุนงบประมาณดำเนินการในเรื่องของสุขภาพไม่น้อยกว่า 5 หน่วยงาน
สามารถติดตาม และรายงานผลการดำเนินการตามโครงการได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของจำนวนโครงการที่ได้รับการอนุมัติงบประมาณทั้งหมด คณะอนุกรรมการ มีความเข้าใจในบทบาทและอำนาจหน้าที่ที่ได้รับการแต่งตั้ง ทำให้การดำเนินงานกองทุนมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 113,950.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................