กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ชวนพ่อเลิกบุหรี่เพื่อครอบครัว บ้านปาลอบาตะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
บัณฑิตอาสาฯ หมู่ที่ 13 บ้านปาลอบาตะ
กลุ่มคน
นางสาวซูใบดะห์กะลูแป 0849638078
นายอาทิตย์หะมิดุง 0803933390
นายมะธีเป็งฆาเฮง 0979759435
นายอับดุลอาซิดอเลาะ 0892997274
นางสาวอาดีละห์หะมิดุง 0986927269
3.
หลักการและเหตุผล

หมู่ที่ 13 บ้านปาลอบาตะ มีครัวเรือนทั้งหมด 220 ครัวเรือน และจำนวนประชากรทั้งหมด 995 คน และเนื่องด้วยกลุ่มผู้ใหญ่ในหมู่บ้านมีจำนวนผู้สูบบุหรี่เกินร้อยละ 50 ของจำนวนในหมู่บ้าน จึงมีความต้องการที่จะให้การจัดทำโครงการชวนพ่อเลิกบุหรี่เพื่อครอบครัว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้าน
    ตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 45.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 25.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษและพิษภัยของบุหรี่มือสอง
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษภัยของบุหรี่แก่กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสูบ จำนวน 70 คน

    งบประมาณ

    1 ค่าอาหารว่าง จำนวน 70 ชุดๆละ 25 บาท รวม 1,750 บาท x 2 ครั้ง เป็นจำนวนเงิน 3,500 บาท

    2 ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 70 ชุดๆละ 50 บาท เป็นจำนวนเงิน 3,500 บาท

    3 ค่าเอกสาร จำนวน 70 ชุดๆละ 20 บาท รวมเป็นจำนวนเงิน 1,400 บาท

    4.ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชม.ๆละ 300 บาท รวมเป็นจำนวนเงิน 1,800 บาท

    5 ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้ายๆละ 800 บาท รวมเป็นจำนวนเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 11,000.00 บาท
  • 2. จัดกระบวนการทำสื่อผ่านออนไลน์รณรงค์เลิกบุหรี
    รายละเอียด

    ฝึกการจัดทำสื่อผ้าน youtube และ tiktok ผ่านมือถือ เพื่อกระตุ้นการเลิกบุหรี่และแนะนำการเลิกบุหรี่  และฝึกการลงพื้นที่เขียนเรื่องราวการทำเรื่องสั้น หรือสื่อวิดีโอ ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 400 บาท x 6 ชม. เป็นเงิน 4800 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 20 คน x4 มื้อ เป็นเงิน 2000 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 20 คน x 2 มื้อ เป็นเงิน 2000 บาท

    งบประมาณ 8,800.00 บาท
  • 3. สร้างครัวเรือนต้นแบบในการเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    1 รับสมัครครัวเรือนที่สูบบุหรี่เข้าร่วมกิจกรรม สร้างครัวเรือนต้นแบบในการลดบุหรี่ จำนวน20ครอบครัว

    2 ประชุมชี้แจงแนวทางการเป็นครัวเรื่อนต้นแบบ จำนวน25คน ค่าอาหารว่าง 25X25 เป็นเงิน 625 บาท

    3การเชิดชูเกียรติครัวเรือนต้นแบบ ที่สามารถเลิกบุหรี่ได้ จำนวน 20 ครัวเรือน ค่าจัดประกาศนียบัตรจำนวน20 ฉบับ

    งบประมาณ 625.00 บาท
  • 4. จัดทีมให้คำปรึกษาแก่กลุ่มที่ต้องการเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    1 จัดทีมให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่ ที่ประกอบด้วย อสม.และเจ้าหน้าที่ อสม. จำนวน 5 คน ให้แก่ผู้ที่สมัครใจเลิกบุหรี่ เป็นประจำในมัสยิด หลังละหมาดวันศุกร์ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง ตลอดระยะเวลา 1 ปี (ไม่ใช่งบประมาณ) 2 อสม .ติดตามเยี่ยมบ้านครัวเรือนต้นแบบ 20ครัวเรือน ครัวเรือนละ 3 ครั้ง( ครั้งละ 50 บาท * 60 ครั้ง = 3000 บาท)

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 5. กิจกรรม สร้างพื้นที่ต้นแบบ มัสยิดปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    1 ประชุมร่วมกับคณะกรรมการมัสยิด เพื่อจัดทำข้อตกลงเกี่ยวกับมัสยิดปลอดบุหรี่ จำนวน 15 คน ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 ชุดๆละ 25 บาท รวมเป็นเงิน 375 บาท

    2 ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ จำนวน 1 ป้ายๆละ 800 บาท

    3 แผ่นพับ/ใบปลิวคลิปวิดีโอ ประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับกฎเกณฑ์ของมัสยิดปลอดบุหรี่ จำนวน 100 ชุดๆละ 2 บาท รวมเป็นเงิน 200 บาท

    4.รณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของบุหรี่ ทุกวันศุกร์

    งบประมาณ 1,375.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านปาลอบาตะ หมู่ที่13 ตำบลตลิ่งชัน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

จำนวนผู้สูบบุหรีลดลงจากเดิมเกินร้อยละ 25 ของจำนวนผู้ติดบุหรี่ในหมู่บ้าน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................