แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวประณีต มาตรูปสม
2.นางสาวนูรีซัมเจ๊ะเล๊าะ
3.นางสาวฮายาตีสาและ
4.นางสาวตอฮีเราห์กอและ
5.นางสาวต่วนยานีละห์ต่วนกือจิ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 40.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. สำรวจข้อมูลความรู้ และพฤติกรรมการสูบบุหรี่รายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 120 คน คนละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง และน้ำดื่ม 120 คนคนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าวัสดุในการจัดทำโครงการ เป็นเงิน 550 บาท
งบประมาณ 12,550.00 บาท - 2. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพแก่นนำขับเคลื่อนบุหรี่รายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน คนละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง และน้ำดื่ม 40 คนคนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าวัสดุในการจัดทำโครงการ เป็นเงิน 550 บาท
งบประมาณ 4,550.00 บาท - 3. กิจกรรมอบรมกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- ค่าวิทยากรในการบรรยาย จำนวน 3 ชั่่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน คนละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง และน้ำดื่ม 40 คนคนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าวัสดุในการจัดทำโครงการ เป็นเงิน 550 บาท
งบประมาณ 6,350.00 บาท - 4. กิจกรรมทางกายต้านภัยยาเสพติด ด้านกีฬาฟุตบอล เวลา 5 เดือนรายละเอียด
จัดกิจกรรมทางกายสร้างภูมิคุ้มกันยาเสพติดด้วยกีฬาฟุตบอลและเปตอง สัปดาห์ละ 3 วัน ๆละ 1 ชั่วโมง จำนวน 5 เดือน
ค่าใช้จ่าย
ค่าอุปกรณ์ฟุตบอล
-กรวยจาน จำนวน 1 ชุด = 1,160 บ.
กรวย 30 ซม.จำนวน 6 อัน ๆ ละ 130 = 780 บ.
รั่วกระโดดจำนวน 6 อัน ๆ ละ 200= 1200 บ.
ฟุตบอลจำนวน 10 ลูก ๆ ละ 600 = 6,000 บ.
งบประมาณ 9,140.00 บาท - 5. สรุปโครงการติดตามและประเมินรายละเอียด
สรุปโครงการเป็นรูปเล่ม แลกเปลี่ยนเรียนรู้
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2564 ถึง 31 พฤษภาคม 2565
ม.2 ตำบลดาโตะ
รวมงบประมาณโครงการ 32,590.00 บาท
- เด็กและเยาวชนในพื้นที่ปลอดจากควัน และยาเสพติด
- ไม่ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ
- ทำให้บุคคลรอบข้าง มีสุขภาพดี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................