แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางณัฐกมล หวั่นเส้ง 080-5408422
2. นางสาวนารมา ยิบตี
3. นางฮาเสี๊ยะ ดำดี
4. นายสัมนา เส็นติระ
5.นายฮาดาลี่ นันทสิน
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 25.00
-
2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 25.00
- 1. ประชุมชึ้แจงโครงการและรับสมัครกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ประชุมชี้แจงโครงการแก่คณะทำงานและรับสมัครกลุ่มเป้าหมายในเข้าร่วมกิจกรรม
ค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 40 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้แก่เยาวชนเกี่ยวกับโทษของการสูบบุหรี่และผลกระทบจากควันบุหรี่รายละเอียด
อบรมให้ความรู้แก่ประชาชนที่อยาก ลด ละ เลิกบุหรี่ กลุ่มอายุต่ำกว่า 25 ปี จำนวน 1 วัน
จัดทำข้อตกลงร่วมกันในการไม่สูบบุหรี่ภายในบ้าน รับสมัคร ผู้สนใจเลิกสูบบุหรี่ เพื่อส่งเเข้าระบบรับคำปรึกษา
ค่าใช้จ่าย
- ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2400 บาท
-ค่าเอกสารจำนวน 40 ชุด ชุดละ 30 บาท = 1200
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม40 คนๆละ 25 บาท* 1 มื้อ = 1000 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน 40 คนๆละ 60 บาท = 2400 บาทงบประมาณ 7,000.00 บาท - 3. อบรมกลุ่มเยาวชนอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่ บ้านป่าหว้า จำนวน 10 คน และมอบหมายงานในเรื่องการรณรงค์สื่อในพื้นที่
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 600 บาท
2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 10 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 4,100.00 บาท - 4. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ในพื้นที่ มัสยิด โรงเรียน ร้านค้าและเสียงตามสายในชุมชนรายละเอียด
1.จัดทำสื่อรณรงค์ประเภทป้ายไวนิลและสติ๊กเกอร์
2.รณรงค์เสียงตามสายของหมู่บ้าน
3.ให้ความรู้ในช่วงวันศุกร์(ละหมาดวันศุกร์)
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1×1.2 เมตร จำนวน 10 แผ่น แผ่นละ 350 บาท เป็นเงิน 3500 บาท
2. ค่าสติกเกอร์ จำนวน 300 แผ่นละ 10 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
3.ค่าจ้างผลิตสื่อเสียง รณรงค์การไม่สูบบุหรี่ใรที่สาธารณะ เป็นเงิน1000บาท สามารถขอสนับสนุนสื่อเพิ่มเติมได้ทึ่มูลนิธิเพื่อการไม่สูบบุหรี่งบประมาณ 7,500.00 บาท - 5. คนต้นแบบปลอดควันบุหรี่รายละเอียด
สำรวจข้อมูลการปรับเปี่ยนพฤติกรรม และมอบเกียรติบัตรให้แก่ครัวเรือนปลอดบุหรี่
1.ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 30 ชุด ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน4,500 บาท
2.ค่าเอกสาร = 1,000 บาท
งบประมาณ 1,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
หมู่ที่ 2. บ้านกะดุ ตำบลควนขัน อ.เมืองสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 21,400.00 บาท
หมายเหตุ : หมายเหตุทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้
-เพื่อลดอัตรการเลิกบุหรี่ของเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
-สุขภาพของประชาชนดีขึ้นไม่เจ็บป่วยจากโรคที่เกิดจากบุหรี่ เช่น โรคมะเร็งปอด
-เพื่อควบคุมการสูบบุหรี่ในพื้นที่สาธารณะ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................