แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางอัสรีนา ยังหะสัน ตำแหน่งประธานโทร. 089-9781953
2.นายนิรันดร์ โดงกูล
3.นายเดชา บังสา
4.น.ส.รสนา เกปัน
5.น.ส.นิลาวัลย์ เก็มเส็น
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. จำนวนประชากรที่เป็นโรคไข้เลือดออก (คน)ตัวชี้วัด : ร้อยละจำนวนประชากรที่เป็นโรคไข้เลือดออก (คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 3.00
-
3. ลดจำนวนแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายในพื้นที่ (ครัวเรือน)ตัวชี้วัด : ร้อยละของจำนวนแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายในพื้นที่่ (ครัวเรือน)ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน จำนวน 11 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 11 คน = 275 บาท
- ค่าอุปกรณ์/เอกสารประกอบการประชุม จำนวน 200 บาท
รวม 475 บาท
งบประมาณ 475.00 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 11 คน = 275 บาท
- 2. จัดอบรมให้ความรู้เรื่องอันตราย และการป้องกัน โรคไข้เลือดออก แก่กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่จำนวน 100 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 111 คน = 5,550 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 60 บาท จำนวน 111 คน = 6,660 บาท
- ค่าวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท=2,000 บาท
- ค่าวัสดุ อุปกรณ์ในการอบรม = 500 บาท
- ค่าป้ายไวนิลกิจกรรม = 500 บาท
- ค่าเช่าเครื่องเสียง=1,000 บาท
รวมทั้งสิ้น 16,210 บาท
งบประมาณ 16,210.00 บาท - 3. คณะทำงาน รณรงค์ ลงสำรวจทำลายลูกน้ำยุงลาย (หยอดทรายอะเบต,คว่ำภาชนะที่มีน้ำขัง) พร้อมปรับสภาพแวดล้อมจุดเสี่ยงต่อการเพาะพันธุ์ยุงลาย เช่น แหล่งสะสมขยะในพื้นที่ตำบลรายละเอียด
- ค่าทรายอะเบท จำนวน 150 ซองๆละ 15 บาท = 2,250 บาท
- ค่าอาหารว่างคณะทำงาน จำนวน 11 คนๆละ 25 บาท = 275 บาท
- ค่าป้ายไวนิลรณรงค์ = 500 บาท
รวมทั้งสิ้น 3,025 บาท
งบประมาณ 3,025.00 บาท - ค่าทรายอะเบท จำนวน 150 ซองๆละ 15 บาท = 2,250 บาท
- 4. คัดเลือกครัวเรือนต้นแบบในการจัดสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัยให้ปลอดลูกน้ำยุงลาย (คณะทำงานประชุมคัดเลือก)รายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง (คณะทำงาน/ผู้ร่วมกิจกรรม) จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 41 คน = 1,025 บาท
- ค่าเกียรติบัตรครัวเรือนต้นแบบจำนวน 30 ใบ ๆละ 50 บาท = 1,500 บาท
รวมทั้งสิ้น 2,525 บาท
งบประมาณ 2,525.00 บาท - ค่าอาหารว่าง (คณะทำงาน/ผู้ร่วมกิจกรรม) จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 41 คน = 1,025 บาท
- 5. จัดทำเอกสารสรุปโครงการรายละเอียด
- ค่าจัดทำเอกสารสรุปโครงการ = 500 บาท
งบประมาณ 500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบลควนสตอ อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 22,735.00 บาท
1.โรคไข้เลือดออกในตำบลควนสตอ อำเภอควนโดน มีอัตราการป่วยลดลง 2.ประชาชนมีความรู้และเกิดความตะหนักในการป้องกันโรคไข้เลือดออก ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................