แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
กกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกก
-
1. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวายตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นเบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลงขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 3.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยความดันที่เกิดภาวะแทรกซ้อนตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยความดันที่เกิดภาวะแทรกซ้อนขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. ประชุมสร้างความเข้าใจแก่กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ประชุมสร้างความเข้าใจผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน เพื่อ
1.เพื่อสร้างความเข้าใจรายละเอียดโครงการ
2.เพื่อกำหนกกติกาสู่ผลลัพธ์
3.เพื่อกำหนดกลไกเฝ้าระวังติดตามผลการปฏิบัติตามกติกา
มีค่าใช่จ่ายดังนี้
1.ค่าอาหารว่งและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
2.ค่าวัสดุสำนักงานตลอดโครงการ 500 บาทงบประมาณ 2,000.00 บาท - 2. ประชุมคณะกลไกติดตาม (อสม.) จำนวน 15 คนรายละเอียด
ประชุม อสม. ซึ่งกำหนดเให้้้ป็นกลไกติมตาม อัตรา 1 ต่อ 5 โดยให้ อสม.รู้รายละเอียดข้อมูลที่ต้องเก็บ/ติมตาม โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
1 ค่าอาหารว่างและเครื่องเดื่ม จำนวน 16ชุๆละ 25บาท เป็นเงิน 400 บาท
2. ค่าแบบเก็บข้อมูล จำนวน 400 บาทงบประมาณ 800.00 บาท - 3. กิจกกรมฟื้นฟูบำบั ครั้งที่่ 1รายละเอียด
กลุ่มเป้าหมาย60 คน กลไกติดตาม 15 คน คณะทำงาน 5 คน ร่วมประชุมเสนอผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสู่ผลลัพธ์และประเมินสุขภาพรายบุคคลแล้วแบ่งกลุ่มนำเสนอสรุปปัจจัยสนับสนุน ปัญหาอุปสรรค แนวทางปรับแผนแก้ไขโดยมีวิทยากรกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 ชุดๆละ 25 บาท 1000 บาท
2. ค่าวิทยากรกระบวนการ 3 ชม. ๆละ 600 บาทเป้นเงิน1800 บาท
ผลผลิต
กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80
ผลลัพธ์
1. ผลการเปลี่ยนแปลงของภาวะแทรกซ้อน
2. ปัจจัยเอื้อ /อุปสรรค 3. คนต้นแบบระดับที่ 1งบประมาณ 15,000.00 บาท - 4. ประชุมกลไกติดตามประเมินผลรายละเอียด
โดยมีใชจ่ดังนี้ 1 ค่าอาหารว่างและเครื่องเดื่ม จำนวน 16ชุๆละ 25บาท เป็นเงิน 400 บาท 2.ค่าวิยากรกระบวนการ จำนวน 3 ชั่วโมงๆ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 15 สิงหาคม 2564
รวมงบประมาณโครงการ 18,600.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................