| ก. การบริหารจัดการกองทุน (30 คะแนน) | 30 |  | 
	| 1. ศักยภาพของคณะกรรมการบริหารกองทุน | 12 |  | 
| เป้าหมาย: คณะกรรมการมีศักยภาพในการบริหารจัดการให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน สอดคล้องกับสภาพปัญหาและความต้องการของชุมชนจนนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านสุขภาพของประชาชน รวมทั้งการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนมีความโปร่งใสและสามารถตรวจสอบได้
 แนวทางประเมินของทีมประเมิน:
 สอบถามหรือสัมภาษณ์หรือสนทนากลุ่ม กรรมการกองทุนอย่างน้อย 8 คน หรือพิจารณาจากข้อมูลการนำเสนอ เอกสารอ้างอิง กระบวนการพิจารณาอนุมัติแผนงาน โครงการ ว่าทำกันอย่างไร ใครมีบทบาทอะไร ผลที่ได้เป็นอย่างไร และเป็นที่ยอมรับของคณะกรรมการหรือไม่ ฯลฯ
 แหล่งข้อมูล:
 ระเบียบกองทุน แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์หรือแผนสุขภาพชุมชน ข้อมูลด้านสุขภาพของชุมชน รายงานการประชุม แผนงานโครงการ บันทึกข้อตกลง รายงานผลการดำเนินงานเมื่อสิ้นสุดโครงการของผู้รับผิดชอบโครงการ เอกสารการรับ-จ่ายเงิน หนังสือเชิญประชุมหรือแผนงาน/โครงการ ที่มีการพัฒนาศักยภาพกรรมการ การบันทึกรายงานต่าง ๆ (ค่าใช้จ่ายของกรรมการในการไปเข้าร่วมประชุม ความถูกต้องของการจำแนกค่าใช้จ่ายตามหมวดกิจกรรม ฯลฯ) รายงานผลการประเมินการบริหารจัดการตนเองของกองทุนหรือการนำผลการประเมินไปปรับปรุงการบริหารจัดการกองทุน)
 | 
	| 1.1 กรรมการมีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องวัตถุประสงค์ กลุ่มเป้าหมายที่ต้องดูแล อำนาจหน้าที่ และการใช้จ่ายงบประมาณ | 3 | 3 | 
| สอบถามหรือสัมภาษณ์หรือสนทนากลุ่ม กรรมการกองทุนอย่างน้อย 8 คน ได้แก่ 1.นายกอบต./นายกเทศมนตรี หรือผู้ทรงคุณวุฒิ หรือเลขานุการกรรมการกองทุน หรือสมาชิกสภาที่เป็นคณะกรรมการกองทุน
 2.หัวหน้าหน่วยบริการ
 3.อาสาสมัครสาธารณสุข
 4.ตัวแทนจากชุมชน/หมู่บ้าน/ผู้แทนศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพภาคประชาชน
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ค่าเฉลี่ย 0-6 ได้ 0 คะแนน
 ค่าเฉลี่ย 6.01- 10 ได้ 1 คะแนน
 ค่าเฉลี่ย 10.01-14 ได้ 2 คะแนน
 ค่าเฉลี่ยมากกว่า 14 ได้ 3 คะแนน
 | 
	| 1.2 กรรมการผ่านการอบรมหรือประชุมหรือสัมนาหรือเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ | 2 | 1 | 
| ปี ๒๕๕๕ กรรมการกองทุนได้รับการพัฒนาให้มีความรู้ ความเข้าใจ ด้านการบริหารจัดการกองทุน หลักฐาน
 ดูหนังสือส่งตัวหรือการเบิกจ่ายงบประมาณกองทุนในการพัฒนาให้มีความรู้ ความเข้าใจด้านการบริหารจัดการกองทุน
 เกณฑ์การให้คะแนน
 จำนวนกรรมการได้รับการพัฒนาให้มีความรู้ ความเข้าใจ 81 - 100 % ให้ 2 คะแนน
 จำนวนกรรมการได้รับการพัฒนาให้มีความรู้ ความเข้าใจ 61 - 80 % ให้ 1 คะแนน
 | 
	| 1.3 การประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน มีกรรมการเข้าร่วมประชุมอย่างน้อย 80% ทุกครั้ง | 3 | 3 | 
| หลักฐาน ดูจากลายเซ็นผู้เข้าร่วมประชุมหรือการจ่ายเบี้ยประชุม
 เกณฑ์การให้คะแนน
 จำนวนคณะกรรมการกองทุนเข้าร่วมประชุมตั้งแต่ 80 %ขึ้นไปทุกครั้ง ให้ 3 คะแนน
 จำนวนคณะกรรมการกองทุนเข้าร่วมประชุมตั้งแต่ 80 %ขึ้นไปไม่ทุกครั้ง ให้ 2 คะแนน
 จำนวนคณะกรรมการกองทุนเข้าร่วมประชุมน้อยกว่า 80 % ให้ 1 คะแนน
 | 
	| 1.4 มีการประเมินผลการบริหารจัดการกองทุนอย่างน้อยตามแบบประเมินที่กำหนดเพื่อการพัฒนากองทุน | 4 | 2 | 
| หลักฐาน โดยสอบถามคณะกรรมการฯ และขอดูหลักฐาน ดังนี้
 1.	มีการประเมินโดยคณะกรรมการฯ หลักฐาน ดูจากรายงานการประชุมของคณะกรรมการ
 2.	มีสรุปผลการประเมินข้อที่ควรปรับปรุงและข้อที่ต้องพัฒนาต่อไปให้ดีขึ้น แต่ไม่มีแผนการพัฒนา หลักฐาน ดูจากรายงานการประชุมของคณะกรรมการ
 3.	มีสรุปผลการประเมินและมีแผนการพัฒนาฯ ที่ชัดเจน หลักฐาน ดูจากรายงานการประชุมของคณะกรรมการ และแผนการพัฒนาฯ
 4.	มีสรุปผลการประเมินและมีแผนการพัฒนาฯ ที่ชัดเจน และมีการดำเนินการตามแผนฯ หลักฐาน ดูจากรายงานการประชุมของคณะกรรมการ และแผนการพัฒนาฯและกิจกรรมการดำเนินการ
 เกณฑ์การประเมิน (ในแต่ละข้อมีคะแนนไม่เท่ากัน ให้คะแนนตามกิจกรรมที่ดำเนินการจริง)
 ไม่ได้มีการประเมิน ให้ 0 คะแนน
 ได้ดำเนินการตามข้อ 1 ให้ 1 คะแนน
 ได้ดำเนินการตามข้อ 2 ให้ 2 คะแนน
 ได้ดำเนินการตามข้อ 3 ให้ 3 คะแนน
 ได้ดำเนินการตามข้อ 4 ให้ 4 คะแนน
 | 
	| 2. กระบวนการใช้จ่ายงบประมาณ | 9 |  | 
	| 2.1 มีการจัดทำระเบียบข้อบังคับของกองทุน | 2 | 2 | 
| เกณฑ์การประเมิน - มีและเป็นไปตามประกาศ สปสช.เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.๒๕๕๗ ให้ 2 คะแนน
 -	ไม่มีหรือมีแต่ขัดต่อประกาศ สปสช.เรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.๒๕๕๗ ให้ 0 คะแนน
 | 
	| 2.2 แผนงานโครงการได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการกองทุน | 2 | 2 | 
| หลักฐาน ดูรายงานการประชุมที่มีการพิจารณาอนุมัติแผนงานโครงการ เกณฑ์การประเมิน
 ไม่มีหลักฐานการอนุมัติแผนงานโครงการจากที่ประชุมกรรมการกองทุนหรือมีแต่ไม่ครบถ้วน
 (ไม่ถึง 80% ของจำนวนโครงการทั้งหมดในปีงบประมาณ) ให้ 0 คะแนน
 มี 80 - 99 % ให้ 1 คะแนน
 มี 100 % ให้ 2 คะแนน
 | 
	| 2.3 โครงการที่สนับสนุนงบประมาณไม่ขัดต่อระเบียบการใช้เงินกองทุน ฯ | 3 | 3 | 
| หลักฐาน สุ่มดูโครงการที่ได้จ่ายงบประมาณสนับสนุนแล้ว อย่างน้อยประเภทละ 2 โครงการ ขัดต่อระเบียบการใช้เงินกองทุน ฯ ให้ 0 คะแนน
 ไม่ขัดต่อระเบียบการใช้เงินกองทุน ฯ ให้ 3 คะแนน
 | 
	| 2.4 กิจกรรมที่นอกเหนือจากกิจกรรมหมวดที่ 4 มีเอกสารโครงการ และทุกโครงการมีการทำข้อตกลงและมีหลักฐานการรับ - จ่ายเงิน | 1 | 1 | 
| สุ่มดูโครงการที่ได้จ่ายงบประมาณสนับสนุนแล้ว อย่างน้อยประเภทละ 2 โครงการ หลักฐาน
 และเอกสารการรับจ่ายเงิน
 เกณฑ์การประเมิน/หลักฐาน
 ไม่มีหรือมีไม่ครบถ้วน ให้ 0 คะแนน
 มีครบถ้วน ให้ 1 คะแนน
 | 
	| 2.5 กิจกรรมหมวด 4 (การบริหารจัดการกองทุน) มีบันทึกมติกรรมการหรือมีการใช้จ่ายตามระเบียบข้อบังคับของกองทุน และมีหลักฐานการรับ – จ่ายเงิน | 1 | 1 | 
| มีการจ่ายเงินตามระเบียบกองทุน หลักฐาน เอกสารการรายงาน ถ้าไม่มีเอกสารถือว่าไม่เป็นไปตามระเบียบกองทุน เกณฑ์การประเมิน/หลักฐาน
 ไม่มีเอกสาร ให้ 0 คะแนน
 มีบันทึกมติ/หลักฐานการรับจ่ายเงิน ให้ 1 คะแนน
 | 
	| 3. ระบบควบคุม ตรวจสอบ ติดตาม และประเมินผล ด้านการเงิน | 6 |  | 
	| 3.1 มีการรายงานด้านการเงินเสนอต่อกรรมการกองทุน | 1 | 1 | 
| หลักฐาน รายงานการประชุมคณะกรรมบริหารกองทุน เกณฑ์ให้คะแนน
 ไม่พบวาระเรื่องการเงินในรายงานการประชุมหรือมีไม่ครบทุกครั้ง ให้ 0 คะแนน
 พบวาระเรื่องการเงินในรายงานการประชุมทุกครั้ง ให้ 1 คะแนน
 | 
	| 3.2 มีการรายงานการใช้เงินตามกิจกรรม/โครงการครบถ้วนและถูกต้องทุกไตรมาสใน Website โปรแกรมกองทุน | 2 | 2 | 
| หลักฐาน เอกสารรายงานการจ่ายเงินตามโครงการเปรียบเทียบกับ website โปรแกรมกองทุนตำบล เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีรายงานการจ่ายเงินใน Website ฯ ให้ 0 คะแนน
 มีรายงานการจ่ายเงินครบถ้วน 100 % แต่ไม่ตรงกับข้อมูลใน website ฯ ให้ 1 คะแนน
 มีรายงานการจ่ายเงินครบถ้วน 100 % และตรงกับข้อมูลใน website ฯ ให้ 2 คะแนน
 | 
	| 3.3 มีการส่งรายงานสรุปผลการดำเนินงาน รายงานการรับจ่ายเงินคงเหลือประจำเดือน รายงานการรับจ่ายและเงินคงเหลือของกองทุนหลักประกันสุขภาพประจำไตรมาส | 3 | 3 | 
| หลักฐาน 1. สำเนาหนังสือส่งรายงานสรุปผลการดำเนินงาน รายงานการรับจ่ายและเงินคงเหลือของกองทุนหลักประกันสุขภาพประจำไตรมาสถึงสปสช.สาขาเขต สปสช.สาขาจังหวัด สำน้กงานส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นจังหวัด และสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินจังหวัดทุกสิ้นปีงบประมาณ
 2.สรุปผลการดำเนินงาน รายงานการรับจ่ายเงินคงเหลือประจำเดือนลงใน website โปรแกรมกองทุนตำบล
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีหลักฐานข้อ 1 และข้อ 2 ให้ 0 คะแนน
 มีหลักฐานข้อ 1 หรือข้อ 2 ให้ 1 คะแนน
 มีหลักฐานครบทั้งข้อ 1 และข้อ 2 ให้ 3 คะแนน
 | 
	| 4. ระบบควบคุม ตรวจสอบ ติดตาม และประเมินผล ด้านการดำเนินงานโครงการกองทุนฯ | 3 |  | 
	| 4.1 มีการติดตามประเมินการดำเนินงานโครงการ/กิจกรรม | 3 | 2 | 
| หลักฐาน คำสั่ง/หนังสือมอบหมายงาน /รายงานการประชุมการมอบหมายหน้าที่/เอกสารบันทึกผลการติดตามประเมินผลการดำเนินงานรายโครงการ เกณฑ์การประเมิน
 1. มีคำสั่งหรือหนังสือมอบหมายงาน หรือรายงานการประชุมการมอบหมายหน้าที่
 2. มีการติดตามประเมินผลรายโครงการมากกว่าร้อยละ 49 ของโครงการทั้งหมดที่ได้รับงบฯกองทุนฯ
 3. มีการติดตามประเมินผลรายโครงการ ทุกโครงการที่ได้รับงบฯกองทุนฯ
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีทั้ง 3 ข้อ ให้ 0 คะแนน
 มีข้อ 1 ข้อเดียว ให้ 1 คะแนน
 มีข้อ 1 และ 2 ให้ 2 คะแนน
 มีข้อ 1 และ 3 ให้ 3 คะแนน
 | 
	| ข. การมีส่วนร่วม (30 คะแนน) | 30 |  | 
	| 5. การนำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์หรือแผนสุขภาพชุนชนมาใช้ในการบริหารจัดการกองทุน | 13 |  | 
| เป้าหมาย : มีกิจกรรมส่งเสริมการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน(อปท. ภาครัฐ และ คนในชุมชน) ในการจัดการสุขภาพชุมชนอย่างยั่งยืนและเหมาะสมในพื้นที่ แนวทางประเมินของทีมประเมิน :
 สอบถามหรือสัมภาษณ์หรือสนทนากลุ่มกรรมการกองทุนอย่างน้อย ๘ คน หรือพิจารณาจากข้อมูลการนำเสนอ เอกสารอ้างอิง ฯลฯ ในการคัดเลือกกรรมการโดยเฉพาะในส่วนของสมาชิกสภา อสม. ผู้แทนชุมชน/หมู่บ้าน และผู้ทรงคุณวุฒิ รวมทั้งการมีระบบเพื่อสร้างการการรับรู้ ความเข้าใจ และสร้างความสนใจของชุมชนต่อบทบาท ภารกิจ และผลงานของกองทุน
 แหล่งข้อมูล : ระเบียบกองทุน รายงานการประชุม สมุดบัญชีและรายงานทางการเงิน เอกสารการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ในรูปแบบต่าง ๆ แผนหรือผลการสำรวจความพึงพอใจและการรับรู้ข้อมูลข่าวสารต่อการดำเนินงานกองทุนหรือการนำผลการสำรวจไปปรับปรุงการบริหารจัดการกองทุน
 | 
	| 5.1 มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ให้คณะกรรมการ หรือมีการแต่งตั้งอนุกรรมการ/คณะทำงาน | 2 | 2 | 
| หลักฐาน คำสั่งมอบหมายงาน/รายงานการประชุมที่มีการมอบหมายงาน คำสั่งแต่งตั้งอนุกรรมการ/คณะทำงาน เกณฑ์การประเมิน
 มีการกำหนดบทบาทหน้าที่คณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานที่ชัดเจน
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีการกำหนดบทบาทฯหรือกำหนดไม่ชัดเจน ให้ 0 คะแนน (ถ้าไม่มีเอกสารประกอบถือว่าไม่มีการกำหนดบทบาท)
 มีการกำหนดบทบาทฯ ชัดเจน ให้ 2 คะแนน
 | 
	| 5.2 คณะกรรมการกองทุนมีการประชุมอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง | 2 | 2 | 
| หลักฐาน หนังสือเชิญประชุม/สรุปผลการประชุม เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีการประชุมในปีงบประมาณ ให้ ๐ คะแนน
 มีการประชุมในปีงบประมาณเท่ากับ 1 - 2 ครั้ง ให้ ๑ คะแนน
 มีการประชุมในปีงบประมาณเท่ากับ 3 - 4 ครั้งหรือมากกว่า ให้ ๒ คะแนน
 | 
	| 5.3 มีบันทึกรายงานการประชุมคณะกรรมการกองทุนทุกครั้ง | 2 | 2 | 
| หลักฐาน 1. รายงานหรือสรุปผลการประชุมทุกครั้ง
 2. การนำผลการประชุมไปปรับใช้ในการดำเนินงาน (ดูจากวาระการติดตามประเมินผลโครงการ)
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีรายงานหรือมีไม่ครบ ให้ 0 คะแนน
 มีข้อ 1 ให้ 1 คะแนน
 มีข้อ 1 และ 2 ให้ 2 คะแนน
 | 
	| 5.4 ที่ปรึกษากองทุนเข้าร่วมประชุมอย่างน้อย 2 ครั้งต่อปี | 2 | 2 | 
| หลักฐาน ลายเซ็นการเข้าร่วมประชุม หรือเอกสารรายงานการประชุม เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่ได้เข้าร่วมประชุม ให้ 0 คะแนน
 ร่วมประชุมไม่ถึง 2 ครั้ง ให้ 1 คะแนน
 ร่วมประชุมตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ให้ 2 คะแนน
 (การมาประชุมของที่ปรึกษากองทุนอาจมาด้วยตนเองหรือมอบตัวแทนมาร่วมประชุมก็ถือว่าได้ร่วมประชุม)
 | 
	| 5.5 คณะกรรมอนุกรรมการมีการประชุม/ปฏิบัติงานตามหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย | 5 | 4 | 
| หลักฐาน เอกสารรายงานการประชุมคณะอนุกรรมการ/คณะทำงาน รายงานการประชุมคณะกรรมการกองทุน เกณฑ์การประเมิน
 1.	มีรายงานการประชุมของอนุกรรมการ/คณะทำงานแยกจากรายงานการประชุมคณะกรรมการกองทุน
 2.	ในรายงานการประชุมของอนุกรรมการ/คณะทำงานพบการดำเนินการตามบทบาทหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายชัดเจน
 3.	มีหลักฐานการปฏิบัติงานของอนุกรรมการ/คณะทำงาน เช่น แบบบันทึกการติดตามประเมินผลโครงการ
 4.	ในรายงานการประชุมคณะกรรมการกองทุนมีการนำเสนอผลการพิจารณา/ผลการปฏิบัติงานของคณะอนุกรรมการ/คณะทำงาน
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีข้อ 1-4 ให้ 0 คะแนน
 มีข้อ 1 หรือข้อ 3 หรือข้อ 4 ให้ 1 คะแนน
 มีข้อ 1 และข้อ 2 ให้ 2 คะแนน
 มีข้อ 1 และข้อ 2 และข้อ 3 ให้ 3 คะแนน
 มีครบทั้ง 4 ข้อ ให้ 5 คะแนน
 | 
	| 6. การสร้างการรับรู้ ความเข้าใจ และความสนใจของชุมชนต่อบทบาท ภารกิจ และผลงานของกองทุน | 11 |  | 
	| 6.1 มีการประกาศทางหอกระจายข่าว หรือเสียงตามสาย หรือติดประกาศ หรือป้ายประชาสัมพันธ์ | 3 | 1 | 
| หลักฐาน เอกสารข้อมูลเนื้อหาการประกาศ, บันทึก/ตาราง/ผู้รับผิดชอบการประกาศ , ภาพป้ายประชาสัมพันธ์/การติดประกาศ เกณฑ์การประเมิน
 1. มีเอกสารข้อมูลเนื้อหาการประกาศ
 2. มีบันทึก/ตาราง/ผู้รับผิดชอบการประกาศ
 3. มีภาพป้ายประชาสัมพันธ์/การติดประกาศ
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มี ให้ 0 คะแนน
 มี 1 ข้อ ให้ 1 คะแนน
 มี 2 ข้อ ให้ 2 คะแนน โดยไม่ต้องเรียงข้อ
 มี 3 ข้อ ให้ 3 คะแนน โดยไม่ต้องเรียงข้อ
 | 
	| 6.2 มีการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารของกองทุนทางหนังสือพิมพ์ หรือวิทยุ /วิทยุชุมชนหรือเคเบิลทีวี หรือโทรทัศน์ หรือเวปไซต์ของท้องถิ่น หรือสื่ออิเล็คทรอนิกส์ | 3 | 1 | 
| หลักฐาน ขอดูหลักฐานการเผยแพร่ เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มี ให้ 0 คะแนน
 มี ให้ 3 คะแนน
 | 
	| 6.3 มีการสำรวจความพึงพอใจ และการรับรู้ข้อมูลข่าวสาร ต่อการดำเนินงานกองทุน หลักประกันสุขภาพ | 5 | 3 | 
| หลักฐาน เอกสารการสำรวจ /การสรุปผลการสำรวจ/แผนพัฒนากองทุน เกณฑ์การประเมิน/การให้คะแนน
 ๑. ไม่มีการดำเนินการ ให้ 0 คะแนน
 ๒. มีการสำรวจความพึงพอใจ ≥ 50 คน ขึ้นไป ให้ 1 คะแนน
 ๓. มีการสรุปผลการสำรวจเป็นเอกสาร ให้ 2 คะแนน
 ๔. มีการนำผลการสำรวจไปจัดทำแผนการพัฒนากองทุน ให้ 3 คะแนน
 ๕. มีการจัดทำแผนตามข้อ 4 และดำเนินการตามแผน ให้ 4 คะแนน
 ๖. มีการดำเนินงานตามข้อ 5 และมีการสรุปผลการดำเนินงาน ให้ 5 คะแนน
 | 
	| 7. การสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน | 2 |  | 
	| 7.1 มีการสมทบเงินกองทุนจากประชาชนหรือจากกองทุนอื่นๆ | 2 | 0 | 
| หลักฐาน ข้อมูลการรับเงินจากโปรแกรมบริหารจัดการกองทุนเทียบกับบัญชีเงินฝากของกองทุนหรือสำเนาใบเสร็จรับเงินของกองทุน (กรณีไม่นำเงินรับเข้าบัญชีเงินฝากของกองทุนฯไม่ถือว่าเป็นการสมทบงบฯให้กองทุนฯ)
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีการสมทบ ให้ 0 คะแนน
 มีการสมทบภาพรวมในปีงบประมาณจำนวนอยู่ในหลักพันหรือต่ำกว่า ให้ 1 คะแนน
 มีการสมทบภาพรวมในปีงบประมาณจำนวนอยู่ในหลักหมื่นหรือมากกว่า ให้ 2 คะแนน
 | 
	| 8. การนำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ (SRM) หรือแผนสุขภาพชุมชนมาใช้ในการบริหารจัดการกองทุน | 4 |  | 
	| 8.1 มีกระบวนการจัดทำแผนแบบมีส่วนร่วม | 4 | 2 | 
| หลักฐาน - หนังสือเชิญประชุมและรายชื่อผู้ร่วมประชุมจัดทำแผนฯ
 - สรุปผลการจัดประชุม หรือสรุปผลการจัดเวทีประชาคม
 - ข้อมูลที่ใช้ประกอบการจัดทำแผน
 - ประเด็น/ทิศทางการพัฒนากองทุนหรือแผนชุมชนหรือ SRM
 เกณฑ์การประเมิน
 ๑. มีการจัดเวทีวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพชุมชนโดยมีเครือข่ายในชุมชนเข้าร่วมประชุมเช่น ชุมชน ผู้นำ/อสม./ผู้สูงอายุ/แม่บ้าน/เยาวชน/ครู/พระ/ผู้พิการ ฯลฯ หน่วยงาน/องค์กร สาธารณสุข/โรงเรียน/กศน./พัฒนาชุมชน ฯลฯ
 ๒. มีการนำข้อมูลพื้นฐานที่เกี่ยวข้องมาร่วมวิเคราะห์ในการจัดทำแผน เช่น ข้อมูลบริบทชุมชน(เชื่อมโยงกับกับประเด็นเพื่อการจัดทำแผนที่เหมาะสมกับพื้นที่) ข้อมูลสุขภาพชุมชน(การป่วย การตาย สถานการณ์สุขภาพพื้นที่ สิ่งแวดล้อม)
 ๓. ประเด็น/ทิศทางการพัฒนากองทุนที่ได้จากเวที เป็นแนวทางการพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพอนามัยและแผนSRM หรือแผนชุมชนที่ใช้ในการพิจารณาโครงการเพื่ออนุมัติสนับสนุนงบฯ
 เกณฑ์การให้คะแนน
 มี 1 ข้อ ให้ 2 คะแนน
 มี 2 ข้อ ให้ 3 คะแนน
 มี 3 ข้อ ให้ 4 คะแนน
 | 
	| ค. ผลลัพธ์การดำเนินงาน (40 คะแนน) | 40 |  | 
| เป้าหมาย : มีการดำเนินงานโครงการ กิจกรรมที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาในพื้นที่ สอดคล้องกับประกาศสปสช.ฉบับปี ๒๕๕๗ ตลอดจนมีการสร้างหรือดัดแปลงสิ่งที่มีอยู่แล้วให้ดีขึ้นเพื่อให้ตอบสนองวัตถุประสงค์ของกองทุนจนนำไปสู่ความสำเร็จในการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านสุขภาพของประชาชน แนวทางประเมินของทีมประเมิน : พิจารณาจากเอกสารโครงการ รายงานผลการดำเนินงานโครงการ แผนงานว่าดำเนินการครบถ้วนตามประกาศและมีการใช้งบประมาณแก้ไขปัญหาในพื้นทีให้ลุล่วงไปหรือไม่
 แหล่งข้อมูล : เอกสารโครงการ เอกสารรายงานผลการดำเนินโครงการ เอกสารแผนงานประจำปี เอกสารสรุปการใช้จ่ายงบประมาณรายเดือน รายไตรมาส รายปี
 | 
	| 9. มีกิจกรรมที่สอดคล้องกับนโยบายระดับประเทศ | 15 |  | 
	| 9.1 มีกิจกรรมคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตสูง ดูแลผู้พิการ ดูแลผู้สูงอายุ | 5 | 5 | 
| หลักฐาน แผนงาน/โครงการประจำปีงบประมาณ หัวข้อการประเมิน
 1.การคัดกรองเบาหวาน โดยใช้ verbal screening
 2.การคัดกรองความดันโลหิตสูง
 3.การดูแลผู้พิการ
 4.การดูแลผู้สูงอายุ
 การให้คะแนน
 ไม่มีกิจกรรม/โครงการทั้ง 4 อย่าง ให้ 0 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการ 1 อย่าง ให้ 1 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการ 2 อย่าง ให้ 2 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการ 3 อย่าง ให้ 3 คะแนน
				มีกิจกรรม/โครงการครบถ้วน 4 อย่าง ให้ 5 คะแนน
 | 
	| 9.2 มีกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ของศูนย์เด็กเล็ก ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ | 5 | 0 | 
| หลักฐาน แผนงาน/โครงการประจำปีงบประมาณ หัวข้อการประเมิน
 1. การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การสร้างเสริมสุขภาพของศูนย์เด็กเล็ก
 2. การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ของศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ
 3. การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ของศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตคนพิการ
 การให้คะแนน
 ไม่มีกิจกรรม/โครงการทั้ง 3 ข้อ ให้ 0 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการ 1 ข้อ ให้ 1 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการ 2 อย่าง ให้ 3 คะแนน
 มีกิจกรรม/โครงการครบถ้วน 3 ข้อ ให้ 5 คะแนน
 | 
	| 9.3 มีการใช้งบประมาณในการดำเนินกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ของศูนย์เด็กเล็ก ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เป็นเงินไม่น้อยกว่าร้อยละ 15 ของเงินรายรับประจำปีงบประมาณ | 5 | 0 | 
| หลักฐาน แผนงาน/โครงการประจำปีงบประมาณ เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีการใช้เงิน ให้ 0 คะแนน
 ใช้เงินถึง 1 – 3 % ให้ 1 คะแนน
 ใช้เงินถึง 4 – 6 % ให้ 2 คะแนน
 ใช้เงินถึง 7 – 10 % ให้ 3 คะแนน
 ใช้เงินถึง 11 – 14 % ให้ 4 คะแนน
 ใช้เงินถึง 15 % ให้ 5 คะแนน
 | 
	| 10. การใช้จ่ายงบประมาณกองทุนเพื่อแก้ไขปัญหาในพื้นที่ | 8 |  | 
	| 10.1 กองทุนมีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างน้อย 80 % ของเงินในบัญชีทั้งหมดในปีงบฯนั้น ๆ | 8 | 8 | 
| หลักฐาน ดูข้อมูลเงินในสมุดบัญชี และในโปรแกรมกองทุนฯในรอบปีงบประมาณว่ามีการใช้เงินถึง 80 % หรือไม่ เกณฑ์การให้คะแนน
 ใช้เงินไม่ถึง 70 % ให้ 0 คะแนน
 ใช้เงินถึง 70-74 % ให้ 4 คะแนน
 ใช้เงินถึง 75-79 % ให้ 6 คะแนน
 ใช้เงินถึง 80 % ให้ 8 คะแนน
 | 
	| 11. การให้กลุ่มหรือองค์กรประชาชนเป็นผู้ดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค | 3 |  | 
	| 11.1 กองทุนมีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างน้อย 40 % ให้กลุ่มหรือองค์กรประชาชนเป็นผู้ดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค | 3 | 3 | 
| หลักฐาน ดูแผนงานประจำปีหรือโครงการที่ได้รับการสนับสนุนงบประมาณในปีงบประมาณว่ามีการใช้จ่ายเงินให้กลุ่มองค์กรประชาชนเป็นผู้ดำเนินงานสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ถึง 40 % หรือไม่ เกณฑ์การให้คะแนน
 ใช้เงินไม่ถึง 31 % ให้ 0 คะแนน
 ใช้เงินถึง 31-34 % ให้ 1 คะแนน
 ใช้เงินถึง 35-39 % ให้ 2 คะแนน
 ใช้เงินถึง 40 % ให้ 3 คะแนน
 | 
	| 12. ความสอดคล้องของแผนงานประจำปีกับโครงการในปีงบประมาณ | 4 |  | 
	| 12.1 โครงการที่ได้รับการสนับสนุนงบฯสอดคล้องกับแผนงานประจำปีงบประมาณ | 4 | 4 | 
| หลักฐาน แผนงานประจำปีงบประมาณ และโครงการที่ได้รับอนุมัติฯ เกณฑ์การให้คะแนน
 โครงการที่อนุมัติฯไม่สอดคล้องกับแผนประจำปี ให้ 0 คะแนน
 โครงการที่อนุมัติฯสอดคล้องกับแผนประจำปี น้อยกว่า 50% ให้ 1 คะแนน
 โครงการที่อนุมัติฯสอดคล้องกับแผนประจำปี 50-79 % ให้ 2 คะแนน
 โครงการที่อนุมัติฯสอดคล้องกับแผนประจำปี 80-99 % ให้ 3 คะแนน
 โครงการที่อนุมัติฯสอดคล้องกับแผนประจำปี 100% ให้ 4 คะแนน
 | 
	| 13. การนำเสนอผลของโครงการต่อกรรมการกองทุนและองค์กร อื่น ๆ | 5 |  | 
	| 13.1 มีการรายงานผลการดำเนินงานของแต่ละโครงการในที่ประชุมคณะกรรมการกองทุนและบันทึกผลแต่ละโครงการลงใน website โปรแกรมกองทุนตำบล | 5 | 4 | 
| หลักฐาน รายงานผลการดำเนินงานรายโครงการของกองทุนที่ปรากฏในรายงานการประชุมคณะกรรมการกองทุน และมีการบันทึกลงใน website โปรแกรมกองทุน เมนู ๒.๒ (หากไม่บันทึกลงใน website ให้คะแนนลดลงครึ่งหนึ่งในแต่ละข้อ) เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีการรายงานหรือรายงานน้อยกว่า 50 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 0 คะแนน
 มีการรายงานหลังสิ้นสุดโครงการ 50 - 59 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 1 คะแนน
 มีการรายงานหลังสิ้นสุดโครงการ 60 – 69 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 2 คะแนน
 มีการรายงานหลังสิ้นสุดโครงการ 70 - 79 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 3 คะแนน
 มีการรายงานหลังสิ้นสุดโครงการ 80 - 99 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 4 คะแนน
 มีการรายงานหลังสิ้นสุดโครงการ ครบ 100 % ของจำนวนโครงการที่ดำเนินการในรอบปีงบประมาณ ให้ 5 คะแนน
 *หากไม่บันทึกลงใน website ให้คะแนนลดลงครึ่งหนึ่งในแต่ละข้อ
 | 
	| 14. การสร้างนวัตกรรมสุขภาพชุมชน | 5 |  | 
| เป้าหมาย : มีการสร้างหรือดัดแปลงสิ่งที่มีอยู่แล้วให้ดีขึ้นเพื่อให้ตอบสนองวัตถุประสงค์ของกองทุน จนนำไปสู่ความสำเร็จในการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านสุขภาพของประชาชน แนวทางประเมินขององค์กรภายนอก : สอบถามหรือสัมภาษณ์หรือสนทนากลุ่ม กรรมการกองทุนอย่างน้อย ๔ คน หรือพิจารณาจากข้อมูลการนำเสนอและเอกสารอ้างอิง
 | 
	| 14.1 มีนวัตกรรมสุขภาพชุมชนที่สามารถแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนอย่างเป็นรูปธรรมชัดเจน | 5 | 2 | 
| แหล่งข้อมูล : แผนงาน/โครงการ และรายงานผลการดำเนินงานเมื่อสิ้นสุดโครงการของผู้รับผิดชอบโครงการ เกณฑ์การประเมิน
 1.	สามารถบอกเล่านวัตกรรมการดำเนินงานได้
 2.	มีเอกสารสรุปบทเรียนนวัตกรรม
 3.	มีการเผยแพร่นวัตกรรม (เอกสาร/สิ่งพิมพ์/ฯลฯ)
 4.	สามารถเป็นแหล่งเรียนรู้/ศึกษาดูงานแก่พื้นที่อื่นๆ โดยต้องมีบันทึก/ภาพผู้มาเรียนรู้/ศึกษาดูงาน
 เกณฑ์การให้คะแนน
 ไม่มีนวัตกรรม ให้ 0 คะแนน
 มีข้อ 1 ให้ 2 คะแนน
 มีข้อ 1 + 2 ให้ 3 คะแนน
 มีข้อ 1 + 2 + 3 ให้ 4 คะแนน
 มีครบทั้ง 4 ข้อ ให้ 5 คะแนน
 | 
	| รวมคะแนน | 100 | 71 | 
| Grade A+ 90-100 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพสูง สามารถเป็นศูนย์เรียนรู้ | 
| Grade A 70-89 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพดี | 
| Grade B 50-69 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพปานกลาง | 
| Grade C 0-49 คะแนน = กองทุนที่ยังขาดความพร้อมต้องเร่งพัฒนา |