| หมวดที่ 1 : การบริหารจัดการงานกองทุนฯ I : Input | 30 |  | 
	| 1.1 มีการจัดทำและอนุมัติแผนการเงินประจำปี/โครงการ/กิจกรรม ภายใน 31 ธันวาคม ตามวงเงินประมาณการรายรับและหรือเงินคงเหลือ โดยให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ | 8 |  | 
	| แหล่งข้อมูล 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) แผน/โครงการ/กิจกรรม |  |  | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
	| 1.2 มีการเห็นชอบรายงานการเงิน และบันทึกรายงานผ่านโปรแกรมกองทุนตำบล ทุกไตรมาส | 6 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม คณะกรรมการกองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม |  |  | 
|  | (1) | 
|  | (1) | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
	| 1.3 เอกสาร/หลักฐานการเบิกจ่ายจ่ายเงิน ครบถ้วน ถูกต้อง เป็นปัจจุบัน | 8 |  | 
	| 1.3.1 โดยการสุ่มตรวจเอกสาร | 6 |  | 
	| เป้าหมาย/แนวทางประเมิน/เกณฑ์การให้คะแนน: สุ่มตรวจเอกสารโครงการ จำนวน 3 โครงการซึ่งประกอบด้วย 1) โครงการ 2) รายงานการประชุมที่ กก.อนุมัติ 3) บันทึกข้อตกลง 4) ฎีกาเบิกจ่าย 5) ใบสำคัญรับเงิน/ใบเสร็จรับเงิน แหล่งข้อมูล: แฟ้มเอกสารการเงิน
 |  |  | 
|  | (6) | 
|  | (3) | 
|  | (0) | 
	| 1.3.2 กองทุนมีเอกสารเบิกจ่ายการเงินในหมวดบริหารจัดการกองทุนฯ 10(4) ครบถ้วนถูกต้อง | 2 |  | 
	| เป้าหมาย/แนวทางประเมิน/เกณฑ์การให้คะแนน: ตรวจสอบฎีกาทุกฎีกา หมวด 10(4) แหล่งข้อมูล: แฟ้มเอกสารการเงิน
 |  |  | 
|  | (2) | 
|  | (0) | 
	| 1.4 การบริหารจัดการอย่างมีส่วนร่วม | 8 |  | 
	| 1.4.1 การได้มาซึ่งการคัดเลือกกรรมการและปฏิบัติงานตามบทบาทหน้าที่ตามประกาศ พ.ศ. 2561 4 คะแนน | 4 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: พิจารณาองค์ประกอบตามประกาศ พ.ศ. 2561 ข้อ 12 |  |  | 
|  | (4) | 
|  | (0) | 
	| 1.4.2 มีการพัฒนาศักยภาพ/องค์ความรู้ คณะกรรมการกองทุนฯ/อนุกรรมการ/คณะทำงาน (ใช้งบบริหารจัดการ 10 (4) | 2 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: แผนการใช้เงินตามหมวด ข้อ 10(4) |  |  | 
|  | (2) | 
|  | (0) | 
	| 1.4.3 มีการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์เชิงรุก เผยแพร่ผลงาน การทำงานกองทุนฯ (1) มีการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ (2) เผยแพร่ผลงาน/งานวิชาการ | 2 |  | 
	| เป้าหมาย/แนวทางประเมิน/เกณฑ์การให้คะแนน: มีการประชาสัมพันธ์อย่างหลากหลาย (อย่างน้อย 3 ช่องทาง) แหล่งข้อมูล: จากป้ายประชาสัมพันธ์/วิทยุท้องถิ่น/หอกระจายข่าว/สื่อท้องถิ่น/สื่อออนไลน์ช่องทางต่าง ๆ
 |  |  | 
|  | (1) | 
|  | (1) | 
	| หมวดที่ 2 : การบริหารเงินกองทุนฯ A : Action | 20 |  | 
	| 2.1 มีการเบิกจ่ายเงินกองทุนให้หน่วยงานที่ขอรับงบประมาณเป็นไปตามแผนงานโครงการที่ได้รับอนุมัติ (สอดคล้องตามประกาศฯ) | 4 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: ข้อมูล เว็บไซต์ 1) รายงาน 2) โปรแกรม |  |  | 
|  | (4) | 
|  | (3) | 
|  | (2) | 
|  | (1) | 
|  | (0) | 
	| 2.2 อัตราการการเบิกเงินกองทุนในปีงบประมาณ (รวมเงินคงเหลือ) ณ สิ้นไตรมาส 4 | 6 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: ข้อมูล เว็บไซต์ 1) รายงาน 2) โปรแกรม |  |  | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
|  | (2) | 
	| 2.3 มีการสมทบเงินของ อปท. | 6 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: ข้อมูล เว็บไซต์ 1) รายงาน 2) โปรแกรม |  |  | 
|  | (6) | 
|  | (4) | 
|  | (3) | 
|  | (1) | 
	| 2.4 มีระบบบัญชีของกองทุน (ตามที่สำนักงานกำหนด) | 4 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: ข้อมูล เว็บไซต์ 1) รายงาน 2) โปรแกรม |  |  | 
|  | (4) | 
|  | (2) | 
|  | (0) | 
	| 3. การสนับสนุนโครงการ O : Output | 25 |  | 
	| 3.1 มีการจัดทำแผนงาน/โครงการอย่างมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพประชาชนในพื้นที่ | 12 |  | 
	| 3.1.1 มีการจัดทำแผนงาน/โครงการอย่างมีส่วนร่วม 8 กลุ่ม | 6 |  | 
	| เป้าหมาย/แนวทางประเมิน/เกณฑ์การให้คะแนน: ได้แก่ 1) กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด 2) กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน 3) กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน 4)  กลุ่มวัยทำงาน 5) กลุ่มผู้สูงอายุ 6) กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 7) กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ 8) กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม
 |  |  | 
|  | (6) | 
|  | (4) | 
|  | (2) | 
|  | (1) | 
|  | (0) | 
	| 3.1.2 โครงการในแผนงาน ได้รับอนุมัติและจ่ายเงินให้ดำเนินการครบทุกโครงการ | 6 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม |  |  | 
|  | (6) | 
|  | (4) | 
|  | (2) | 
|  | (1) | 
|  | (0) | 
	| 3.2 มีการสรุปผลงานโครงการ พร้อมรายงานผลในที่ประชุม กก.กองทุนฯ ภายในสิ้นปีงบประมาณ (สิ่งส่งมอบ) | 13 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม |  |  | 
|  | (13) | 
|  | (10) | 
|  | (7) | 
|  | (5) | 
|  | (3) | 
|  | (0) | 
	| 4. การได้รับประโยชน์เชิงรูปธรรม (ทางสุขภาพ) V : Value | 25 |  | 
	| 4.1 มีผลงานที่แสดงให้เห็นถึงความครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมายได้รับบริการสาธารณสุข 8 กลุ่มตามโปรแกรม | 10 |  | 
	| เป้าหมาย/แนวทางประเมิน/เกณฑ์การให้คะแนน: 1) กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด 2) กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน 3) กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน 4) กลุ่มวัยทำงาน 5) กลุ่มผู้สูงอายุ 6) กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 7) กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ 8) กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม
 |  |  | 
|  | (10) | 
|  | (7) | 
|  | (5) | 
|  | (0) | 
	| 4.2 มีผลงานเด่น/นวัตกรรมที่แก้ไขปัญหาสุขภาพพื้นที่ของกลุ่มเป้าหมาย (เน้นผลงานที่ครอบคลุม) | 15 |  | 
	| แหล่งข้อมูล: 1) จากรายงานการประชุม กก.กองทุน 2) รายงาน 3) โปรแกรม |  |  | 
|  | (15) | 
|  | (13) | 
|  | (10) | 
|  | (7) | 
|  | (5) | 
	| รวมคะแนน | 100 | 72 | 
| Grade A+ 90-100 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพสูง สามารถเป็นศูนย์เรียนรู้ | 
| Grade A 70-89 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพดี | 
| Grade B 50-69 คะแนน = กองทุนที่มีศักยภาพปานกลาง | 
| Grade C 0-49 คะแนน = กองทุนที่ยังขาดความพร้อมต้องเร่งพัฒนา |