กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

มีการเยี่ยมบ้านและประเมินการทำโครงการติดตามกลุ่มผู้ป่วยทั้งหมด 20 คน ได้ลงแนะนำผู้ป่วยให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  ยิดหลัก 3 อ. 2ส. มีการชั่งน้ำหนัก ส่วนสูง วัดรอบเอว ความดันโลหิต เจาะเลือดตรวจหาน้ำตาล ลงในสมุดประจำตัว

กลุ่มเสี่ยงในพื้นที่ หมู่ที่ 20 คน  ได้รับการดูแลอย่างเข้าถึงโดยการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ได้ให้คำแนะนำผู้ป่วยให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  ยึดหลัก 3 อ. 2ส. ช่วยทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ลดผู้ป่วยรายใหม่เสี่ยงกับโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ได้มีการติดตามเยี่ยงบ้าน 2 ครั้ง