กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

โรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญในปัจจุบัน คือ โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ถ้าไม่รับการดูแลรักษาและปฏิบัติตัวที่เหมาะสม จะส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมามากมาย โดยเฉพาะโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease)ซึ่งปัจจุบันในประเทศไทยพบว่ามีผู้ป่วยไตวายเรื้อรังมากถึงร้อยละ 17.5 ของประชากรที่เป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตำบลคอลอตันหยงมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำนวน 135 คน ผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 23 คน และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวาน จำนวน 33 คน (ข้อมูลจากฐานข้อมูลไม่ติดต่อจังหวัดปัตตานี) พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนทางไต จำนวน 10 ราย เมื่อโรคดำเนินเข้าสู่ระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (end stage renal disease ERSD) จะต้องได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไต การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตทางช่องท้อง การผ่าตัดปลูกถ่ายไต ในประชาชนที่ใช้บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)สิทธิที่รัฐบาลให้ใช้ได้ คือการล้างไตทางช่องท้อง เมื่อเป็นโรคไตเรื้อรังในระยะสุดท้ายจะส่งผลต่อคุณภาพของผู้ป่วยอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ และประเทศจะต้องสูญเสียงบประมาณด้านสาธารณสุขเป็นเงินจำนวนมหาศาล นอกจากนี้ยังพบว่าในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จะส่งผลต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์ อัมพาต) เป็นสาเหตุการป่วย พิการและเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของโลกและประเทศไทย ส่งผลให้เกิดภาระและสูญเสียในทุกมิติ ทั้งกาย จิต สังคม เศรษฐกิจต่อทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และประเทศชาติ โดยมีปัจจัยเสี่ยงหลักที่สำคัญต่อการเกิดโรคดังนี้ ภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่ ภาวะอ้วน และผลการประเมินค่า CV risk score พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังตำบลคอลอตันหยงปีงบประมาณ 2563 มีค่า CV risk score> 30 จำนวน 120 คน (จากการประเมินผู้ป่วยเรื้อรังจากโปรแกรม Thai CV risk score) ทำให้มีโอกาสเสี่ยงสูงเพิ่มขึ้นในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคอลอตันหยง ได้ตระหนักถึงความสำคัญ เพื่อไม่ให้กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะโรคเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูง เกิดอุบัติการณ์ พิการ และเสียชีวิตเกิดขึ้นในชุมชน จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมา

1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูงมีความรู้ ความเข้าใจและปฏิบัติตัวที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง
2. เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในตำบลคอลอตันหยง
3. เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูง

1. ขั้นเตรียมการ
2. ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลสุขภาพตนเองของกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงสูง
3. ติดตามและประเมินผลหลังจากผู้ป่วยได้รับความรู้และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมซ้ำจากโปรแกรม (Thai CV risk score)
4. จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และเสริมสร้างแรงจูงใจ
5. สรุปผลการดำเนินงาน

1 ประชุมชี้แจงรายละเอียดของโครงการแก่คณะกรรมการประสานงานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคอลอตันหยง 2 สำรวจผู้ป่วยโรคเรื้อรังสูงและจัดทำทะเบียนเข้าร่วมโครงการ 3 จัดอบรบผู้ป่วยเรื้อรัง (ความดันโลหิตสูง/เบาหวาน)ที่มีภาวะเสี่ยงสูง ให้เกิดการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม เช่น อาหาร อารมณ์ การออกกำลังกาย เพื่อลดเสี่ยง ป้องกันภาวะไตเสื่อม โรคหัวใจ และหลอดเลือดสมอง
4 ติดตามและประเมินผลหลังจากผู้ป่วยได้รับความรู้และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมซ้ำจากโปรแกรม (Thai CV risk score) 5 ติดตามเยี่ยมบ้านแบบองค์รวม 6 จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และเสริมสร้างแรงจูงใจ

1 ผู้ป่วยโรคเรื้องรังที่มีภาวะเสี่ยงสูงที่มีความรู้ ความเข้าใจและปฏิบัติตัวที่เหมาะสม
2 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูง มีค่า CV risk score> 30
3 ลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูง
4 ลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยเรื้อรังที่มีภาวะเสี่ยงสูง