กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ปัจจุบันผู้สูงอายุติดเตียงมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ทำให้ปัญหาในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงติดเตียงเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ซึ่งการนอนติดเตียงอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาหลายประการ เช่น แผลกดทับ ภาวะขาดอาหารรุนแรง การติดเชื้อรุนแรงในระบบทางเดินหายใจและในระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ดังนั้นการที่จะป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้ ต้องมีผู้ดูแลที่มีความรู้และทักษะในการดูแลอย่างใกล้ชิด

องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง มีประชากรทั้งหมด 13,977 ผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี มีจำนวน 1,682 คน ได้รับการประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน ตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล พบว่าผู้สูงอายุที่มีคะแนนเอดีแอลมากกว่า 11 คะแนน จำนวน 1,632 คน คิดเป็นร้อยละ 97 และมีคะแนนเท่ากับหรือน้อยกว่า ๑๑ คะแนน (ติดบ้าน ติดเตียง) จำนวน 50 คน คิดเป็นร้อยละ 3 มีผู้พิการทั้งหมด 371 คน ได้รับการประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล พบว่าผู้พิการที่มีคะแนนเอดีแอล มากกว่า 11 คะแนน จำนวน 315 คน คิดเป็นร้อยละ 85 และมีคะแนนเท่ากับหรือน้อยกว่า ๑๑ คะแนน (ติดบ้าน ติดเตียง) จำนวน 56 คน คิดเป็นร้อยละ 15 ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่เป็นผู้พิการ จำนวน 46 คน ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงที่ไม่ใช่ผู้สูงอายุ จำนวน 10 คน ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพงดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงทั้งหมด 56 ราย คิดเป็นร้อยละ 3 ของผู้สูงอายุและผู้พิการทั้งหมดในเขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพงโดยผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงทั้งหมดแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้ กลุ่มที่ ๑ (เคลื่อนไหวได้บ้างมีปัญหาการกิน/ การขับถ่ายแต่ไม่มีภาวะสับสน) จำนวน 29 คนคิดเป็นร้อยละ 51.8 กลุ่มที่ ๒ (เคลื่อนไหวได้บ้างมีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่าย) จำนวน 17 คน คิดเป็นร้อยละ 30.4 กลุ่มที่ ๓ (เคลื่อนไหวเองไม่ได้ และอาจมีปัญหาการกิน/การขับถ่ายหรือเจ็บป่วยรุนแรง) จำนวน 10 คน คิดเป็นร้อยละ 17.8 และกลุ่มที่ ๔ (เคลื่อนไหวเองไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรงหรืออยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต) จำนวน 0 คน ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงส่วนใหญ่มีพยาธิสภาพของโรคที่ทำให้เกิดความพิการ การจำกัดความสามารถ ในการทำกิจกรรมของตนเอง หรือมีอุปกรณ์ เครื่องมือทางการแพทย์เพื่อช่วยในการดำรงชีวิต ผู้ป่วยกลุ่มนี้ย่อมมีความต้องการด้านต่างๆ เพื่อให้การดูแลสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการในการฟื้นฟูและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งเรื่องอุปกรณ์ทางการแพทย์ ยารักษาโรคและวัสดุอื่นๆที่มีความจำเป็นในการดำเนินชีวิตในแต่ละวัน หากผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการในการดูแลผู้ป่วยที่ดี ย่อมทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาลได้ และผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องมีผู้ดูแลที่มีความรู้และทักษะในการดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน ให้สามารถปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายเพื่อเพิ่มระดับความสามารถในการทำกิจกรรมให้สูงที่สุดเท่าที่ศักยภาพของผู้ป่วยจะเอื้ออำนวยและให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง ได้สำรวจข้อมูลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงและพบว่า ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง(ติดบ้าน ติดเตียง) ไม่สามารถช่วยเหลือดูแลตัวเองได้ จึงจำเป็นต้องมีผู้ดูแลที่มีความรู้และมีทักษะในการดูแลที่ถูกต้อง และขาดวัสดุและอุปกรณ์ต่างๆที่มีความจำเป็นในการใช้ในการดำเนินชีวิตประจำวันและมีความจำเป็นในการฟื้นฟูสมรรถภาพขอองร่างกายและลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ รถเข็นชนิดนั่ง จำนวน 4 ชิ้น ไม้เท้าอลูมีเนียมแบบ 3 ขา จำนวน 4 ชิ้น ไม้เท้าช่วยเดินชนิด 4 ขา จำนวน 3 ชิ้น ที่นอนลม จำนวน 3 ชิ้น ถังออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ครบชุด จำนวน 2 ชุด เครื่องดูดเสมหะ จำนวน 2 ชุด ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริม ป้องกัน แก้ไขและฟื้นฟูปัญหาสุขภาพในผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพงได้รับการคัดกรอง ความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันและได้มีวัสดุ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่สามารถป้องกัน แก้ไขและฟื้นฟูปัญหาสุขภาพในผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง และได้รับการบริการสาธารณสุขอย่างครอบคลุมและทั่วถึง

1. เพื่อส่งเสริม ป้องกัน แก้ไขและฟื้นฟูปัญหาสุขภาพในผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง (ผู้ป่วยติดเตียง)

1. สำรวจผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงในเขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
2. กิจกรรมประชุมติดตามผลการปฏิบัติงานของผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงโดยคณะทำงานติดตามผลการปฏิบัติงาน การดูแลผู้สูงอายุ/ ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง
3. การให้บริการแก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ญาติและผู้ดูแล
4. ประชุม/ติดตามผล
5. กิจกรรมอบรมฟื้นฟูความรู้แก่ญาติ ผู้ดูแล ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มที่ 1 เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง
6. กิจกรรมอบรมฟื้นฟูความรู้แก่ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ ญาติ ผู้ดูแล ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มที่ 2 และ 3 เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง
7. อบรมฟื้นฟูความรู้แก่ของผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
8. การฝึกทักษะการดูแล การประเมินผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงที่บ้าน
9. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้

วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด)


1.ขั้นเตรียมการ

1. เขียนโครงการเพื่อขออนุมัติงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
   

2. ประสานงานกับเจ้าหน้าที่ในส่วนที่เกี่ยวข้อง

3. ประชุมชี้แจงให้คณะกรรมการศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพงทราบ
   

4. ประชาสัมพันธ์โครงการ
   
   
   2.ขั้นดำเนินการ
   
   
   กิจกรรมที่ 1 สำรวจผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงในเขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
   1) สำรวจผู้สูงอายุ/ผู้พิการในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
   
   2) ประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และสรุปข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนประเมินเอดีแอล เท่ากับหรือน้อยกว่า 11 โดยจำแนกเป็น 4 กลุ่มตามความต้องการบริการด้านสาธารณสุขโดยผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ( Care Manager ; CM )
   
   
   กิจกรรมที่ 2 อบรมฟื้นฟูความรู้แก่ ญาติ ผู้ดูแล ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงเกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง หลักสูตร 1 วัน
   1) ทำแบบประเมินความรู้ก่อน และหลังการอบรมเกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง
   2) บรรยาย/สาธิตให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง
   
   
   กิจกรรมที่ 3 การให้บริการสาธารสุขแก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ญาติและผู้ดูแล
   1) ผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ( Care Manager ; CM ) จัดทำแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan; CP) ปรึกษาปัญหารายกรณีกับสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (care conference) และลงเยี่ยมผู้สูงอายุและผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงเพื่อให้บริการด้านสาธารณสุข อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
   
   2) ผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ( Care Manager ; CM ) จัดแบ่งผู้สูงอายุให้ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) แต่ละคนรับผิดชอบดูแล พร้อมจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan; CP) รายสัปดาห์ และตารางการปฏิบัติงานมอบหมายให้ ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) ปฏิบัติงาน ทั้งนี้ ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) 1 คน ดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงไม่เกิน 6 คนต่อวัน วันละไม่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง
   

โดย กลุ่มที่ 1 ให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง

  กลุ่มที่ 2 ให้บริการอย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

  กลุ่มที่ 3 ให้บริการอย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

  กลุ่มที่ 2 ให้บริการอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

3) ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) ทำหน้าที่ให้บริการสาธารณสุขเบื้องต้น การดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐาน การจัดการสภาพแวดล้อม/บ้าน พร้อมทั้งให้คำแนะนำแก่ญาติและผู้ดูแล ตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan; CP) และประเมินการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงและให้คำแนะนำได้อย่างถูกต้อง
4) ประเมินความเสี่ยงประเมินการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง หากพบว่า ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงเกิดภาวะแทรกซ้อน ให้แจ้งผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ( Care Manager ; CM ) เพื่อทำหน้าที่ประสานงานแก่ทีมสหวิชาชีพในการดูแลอย่างถูกต้อง หรือรับ-ส่งต่อโรงพยาบาล
5) ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG )บันทึกผลการเยี่ยมและการให้บริการสาธารณสุขตามแบบบันทึกการปฏิบัติงาน
6) ศูนย์จัดหาวัสดุ อุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นให้แก่ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan; CP)

7) จ้างเหมาบริการหรือจ่ายค่าตอบแทนผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) จ่ายค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลาหรือค่าเบี้ยเลี้ยงแก่ผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข ( Care Manager ; CM ) และหรือบุคลากรสาธารณสุขที่มาช่วยปฏิบัติงาน
8) จัดตั้งคณะทำงาน ทำหน้าที่ในการติดตามการปฏิบัติงานของผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG )ในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิง ทุก 3 เดือน และรายผลการติดตามแก่ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ องค์การบริการส่วนตำบลกำแพง
9) มีการจัดบริการสาธารณสุขสาธารณสุขที่บ้าน โดยให้ทีมหสวิชาชีพ


กิจกรรมที่ 4 อบรมเพิ่มศักยภาพการปฏิบัติงานของผู้ช่วยเหลือดูแล
1) ประเมินความรู้ก่อนและหลังการอบรม เรื่องการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
2) บรรยาย/สาธิต ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่ช่วยเหลือตัวเองได้และนอนติดเตียง
3) ฝึกทักษะการดูแล การประเมินผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงที่บ้าน


กิจกรรมที่ 5 ประชุม/ติดตามผล
1) ประชุมคณะกรรมการศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ องค์การบริการส่วนตำบลกำแพง ติดตามผลการดำเนินโครงการ ทุก 6 เดือน

2) ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) รายงานผลการปฏิบัติงานเดือนละ 1 ครั้ง
3) คณะกรรมการสุ่มประเมินผลการทำงานของผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Caregiver ; CG ) ทุก 2 เดือน


กิจกรรมที่ 6 รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง
1) จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง
2) จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ

1. ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ ในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง ได้รับการสำรวจ และประเมินความสามารถในดำเนินชีวิตประจำวันของผู้สูงอายุ ตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index)
   
2. ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง ได้รับการดูแลโดยผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver) และทีมวิชาชีพ อย่างถูกต้อง ครบถ้วน ปลอดภัย และได้มาตรฐาน
3. ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและเกิดแผลกดทับจากการนอนติดเตียง
4. ผู้สูงอายุ/ผู้พิการที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง มีสุขภาพดีขึ้น และสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติ