โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด
รหัสโครงการ 61-L1541-4-01
สัญญาเลขที่
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561
งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561
ชื่อโครงการ โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | เบิกเงินค่าเดินทางไปราชการของนักพัฒนาชุมชน |
| 2) | จัดซื้อวัสดุสำนักงานของกองทุนฯ |
| 3) | เบิกค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1/2561 |
| 4) | ยืมเงินค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด |
| 5) | ยืมเงินค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สปสช. งวดนี้ = 0.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 11,700.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -11,700.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) คงเหลือ 0.00 |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
ไม่มี
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยอด )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )