กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน เกิดขึ้นจากแนวคิดการทำงานร่วมกันเป็นทีมเยี่ยมบ้าน ในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน อย่างเป็นองค์รวม (holistic care) เป็นการประสานความร่วมมือของทีมงานเยี่ยมบ้าน เครือข่ายปฐมภูมิโรงพยาบาลเทพา (คลินิกเวชฯศูนย์1และคลินิกเวชฯศูนย์2) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เภสัชกร ทันตแพทย์ แพทย์แผนไทย นักกายภาพ นักโภชนาการ นักจิตวิทยา เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และจิตอาสาเยี่ยมบ้าน ในการให้บริการที่เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง สามารถเป็นตัวอย่างของการทำงาน การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในชุมชน และมีการเชื่อมโยงระบบการติดตามเยี่ยมบ้าน (Home health care) ที่เป็นรูปแบบชัดเจน เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของบุคลากรทางสาธารณสุข และภาคประชาชน อีกทั้งยังเป็นการส่งเสริมสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย เสริมพลังอำนาจของผู้ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ยังเป็นตัวอย่างที่ดีของโครงการที่จัดระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม สามารถขยายผลไปใช้กับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆต่อไปได้จากการบริการคลินิกโรคเรื้อรังในคลินิกเวชศูนย์1และศูนย์2นุ้ยพบว่า กลุ่มป่วยมีทั้งกลุ่มที่มีและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และความดันโลหิตได้ การดูแลที่เน้นการตั้งรับมากกว่าเชิงรุก ขาดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแบบองค์รวม การดูแลสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้านแบบบูรณาการ การให้คำแนะนำและความรู้แก่ อสม ญาติ และผู้ป่วยที่บ้านจะก่อให้เกิดผลแบบองค์รวมทั้งกาย จิต และสังคม และยังมีผลต่อกลุ่มเป้าหมาย ให้เข้าใจและสามารถปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้อง และเหมาะสม ทำให้ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลลงได้ด้วย       เครือข่ายบริการปฐมภูมิโรงพยาบาลเทพา(คลินิกเวชฯศูนย์1และศูนย์2) จึงได้จัดทำโครงการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนเชิงรุกตำบลเทพา ปีงบประมาณ ๒๕๖6 ดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพื่อคุณภาพชีวิตดี เพื่อให้ อสม. ผู้ป่วย ครอบครัว มีองค์ความรู้และทักษะในการดูแลตนเอง ครอบคลุมและต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้รับการดูแลสุขภาพ การเฝ้าระวังป้องกันภาวะแทรกซ้อน ลดความพิการซ้ำซ้อน อยู่อย่างมีคุณภาพ และส่งผลให้ประชาชนในชุมชน มีคุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้น

1. ข้อที่ ๑. เพื่อให้บริการเยี่ยมบ้านและดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อน
2. ข้อที่ ๒ เพื่อให้อสม. ผู้ดูแลผู้ป่วยและครอบครัว มีความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างถูกต้องและเหมาะสม
3. ข้อที่ ๓ เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. จัดให้มีการอบรมฟื้นฟูวิชาการเรื่องการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้านการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนมีการฝึกทบทวนทักษะปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แก่ ผู้ดูแลผู้ป่วย อสม จิตอาสาเยี่ยมบ้าน ให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เช่น เรื่องการทำแผล การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย
2. กิจกรรมติดตามภาวะสุขภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านโดยเจ้าหน้าที่ร่วมกับแกนนำสาธารณสุข

๑. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการเยี่ยมบ้านเห็นสภาพที่แท้จริงของผู้ป่วย ประเมินสภาพความเป็นอยู่ สภาพสิ่งแวดล้อม และเศรษฐกิจได้ระดับหนึ่งและประสานภาคีเครือข่ายเข้ามาช่วยเหลือด้านต่างๆ ๒. ผู้ป่วยญาติและอสม.ได้รับความรู้ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังตัวผู้เยี่ยม รู้สึกมีคุณค่าในตนเอง รู้สึกมีพลัง มีความสุขที่ได้ช่วยเหลือผู้อื่น และมีความเข้าใจ  มีความเห็นอกเห็นใจมากขึ้น ๓. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับคำแนะนำการปรับเปลี่ยนแผนการดูแลสุขภาพ และได้รับการส่งต่อในการรักษาในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น