กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

-

-

-

-

-

-

-

-

• จัดทำทะเบียนติดตาม มีระบบติดตามทางโทรศัพท์หรือประสานเครือข่ายในกรณีที่ขาดนัด
• พบผู้จัดการรายกรณีเพื่อวิเคราะห์ปัญหา  สาเหตุ และปัจจัยที่ทำให้ไม่สามารถควบคุมโรคได้ และได้รับการจัดการเป็นรายกรณีตามความเหมาะสม
• ทบทวนความรู้การดูแลตนเองรายบุคคล
• เยี่ยมบ้านเพื่อติดตามวิถีชีวิต การดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนแล้ว

-

-

-

-

สำรวจพฤติกรรมการบริโภค เกลือ Na รายครัวเรือนและจัดทำทะเบียนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. คัดกรอง CV risk ในผู้ป่วย DM/HT และกลุ่มเสี่ยงในชุมชน กรณีเสี่ยงให้ปรับพฤติกรรมเข้มข้นและส่งต่อรักษา
2. จัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยง
3. จัดทำ sicker สัญญาณเตือนในครัวเรือนกลุ่มเสี่ยง/และ cut out ในชุมชน
4. ออก mobile Stroke Alert ในชุมชน
5. สอบสวนโรคหลอดเลือดรายใหม่ทุกรายโดยการคืนข้อมูลให้ ชุมชน
6. หาแนวทางแก้ปัญหาตามบริบท

-

-

-

-