กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

วัตถุประสงค์ข้อที่ 1 : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและผู้ดูแลมีความรู้ ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน 2. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการตรวจหาปริมาณเลือดที่ไหลผ่านตัวกรองไตในหนึ่งนาที (eGFR) และผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจน้ำตาลสะสมในเลือด(HbA1C) อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 3 . เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจตาและเท้าโดยเจ้าหน้าที่ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 4. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าผลเลือด eGFR ≤ 45 ได้รับการติดตามค่า eGFR และผู้ป่วยเบาหวานมีค่าน้ำตาลสะสมในเลือด › 7 ได้มีการติดตามผลเลือดครั้งที่ 2 5.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีค่าผลเลือด eGFR ≤ 45 ผู้ป่วยเบาหวานที่มีค่าผลเลือด HbA1C ≥ 10 ผลตรวจตาและเท้าผิดปกติ ได้รับการส่งต่อ และมีการติดตามเยี่ยมบ้าน