กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

วันที่ 03/04/2025 - 30/09/2025

งบประมาณที่ตั้งไว้ 20,350.00 บาท

กลุ่มเป้าหมาย 0 คน

รายละเอียดกลุ่มเป้าหมาย - กลุ่มเสี่ยงสูงโรคเบาหวานและกลุ่มเสี่ยงสูงความดันโลหิตสูง จำนวน 60 คน (จากกลุ่มเสี่ยงทั้งหมด 157 คน)
- กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตไม่ได้ จำนวน 60 คน (จากผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้งหมด 575 คน)
- ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มารับบริการในคลินิกโรคเรื้อรังของ รพสต.บางกล่ำ ทุกเดือน เดือนละ 40 ราย
- กลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน และสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 30 ราย

รายละเอียดกิจกรรม :
วิธีดำเนินการ
ขั้นเตรียมการ
1. จัดทำโครงการเพื่อเสนอขออนุมัติ
2. ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานโครงการให้กับผู้เกี่ยวข้องและมอบหมายงาน
3. ร่วมประชุมเพื่อวิเคราะห์ข้อมูลในพื้นที่ ม.1-7 ตำบลบางกล่ำในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางกล่ำ จากผลการตรวจคัดกรองกลุ่มที่มีผลการตรวจเบาหวาน ความดันโลหิตสูงแล้วพบภาวะเสี่ยง ค่า BMI สูง และรอบเอวเกินเกณฑ์มาตรฐานเพื่อจัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยงเพื่อเปรียบเทียบข้อมูลการคัดกรองย้อนหลัง 1 ปีในกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไปที่มีภาวะเสี่ยง/คืนข้อมูลแก่กลุ่มเป้าหมาย
4. ศึกษาบริบท และปัญหาสุขภาพ พฤติกรรมการบริโภคและการออกกำลังกายร่วมกับเครือข่ายเพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนจัดกิจกรรมให้สอดคล้องกับปัญหาของพื้นที่
5. ประชาสัมพันธ์โครงการ หอกระจายข่าวหมู่บ้าน และแผ่นพับ
เพื่อสร้างกระแสให้ประชาชนในพื้นที่เป้าหมายเกิดการรับรู้และมีความตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
6. กำหนด วัน เวลา สถานที่ในการดำเนินงาน
7. ประสานงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
8. ติดต่อวิทยากร
9. จัดเตรียมเอกสารและอุปกรณ์การจัดอบรม
ขั้นดำเนินการ
1. อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
2. อบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตไม่ได้
3. อบรมให้ความรู้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบ self health group ผู้ป่วย CKD และผู้ป่วย CVD เดือนละ1 ครั้ง
4. อบรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง กลุ่ม CKD stage 2 และ CKD stage 3

กิจกรรมที่ 1,2 กลุ่มเสี่ยง และ กลุ่มสงสัยป่วย เบาหวาน ,ความดันโลหิตสูง
1. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูงปานกลางได้รับการอบรมเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและมีการติดตามผลทุก 3,6,12 เดือน
2. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูง จะแนะนำเข้าคลินิก DPAC เมื่อสมัครใจเข้าโครงการ
3. กลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน (ค่าน้ำตาลปลายนิ้ว DTX มากกว่า หรือเท่ากับ 126 mg%)
4. กลุ่มสงสัยป่วยความดันได้รับการติดตาม วัดความดันที่บ้าน

กิจกรรมที่ 3,4 และกิจกรรมที่ 5 กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
1. อบรมผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตและน้ำตาลได้
2. เยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อนเดือนละครั้งเพื่อประเมินครอบครัว ภาวะสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพจากการตรวจร่างกาย โดยประเมินครอบครัว ภาวะสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพซ้ำ เน้นเรื่องพฤติกรรมควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การคลายเครียดและการสังเกต อาการผิดปกติของตัวเองพร้อมทั้งให้สุขศึกษาเพิ่มเติมตามความเหมาะสม
3. เจ้าหน้าที่สาธารณสุขออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวานที่คุมน้ำตาลไม่ได้และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่คุมความดันโลหิตไม่ได้พร้อม อสม.พี่เลี้ยง/ติดตามผล อย่างต่อเนื่อง เดือนละ 1 ครั้ง
4. จัดกิจกรรมและเปลี่ยนเรียนรู้ผู้ป่วยในคลินิคโรคเรื้อรังเดือนละ 1 ครั้งประเมินครอบครัว ภาวะสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพ การตรวจร่างกาย เน้นเรื่องพฤติกรรมควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การคลายเครียดและการสังเกตุอาการผิดปกติของตัวเองพร้อมทั้งให้สุขศึกษาเพิ่มเติมตามความเหมาะสม
5. ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ขาดยาเกิน 1 เดือน
6. จัดอบรมกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตไม่ได้ และเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ของผู้ป่วย
7. ตรวจภาวะแทรกซ้อนประจำปี (ผู้ป่วยเบาหวาน) โดยทีมสหวิชาชีพรพ.บางกล่ำ ปีละ 1 ครั้ง
8. ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง CKD stage 3 ทุกราย
9. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการส่งต่อทุกราย