กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. สำรวจข้อมูลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยใช้แบบประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง ในการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL)
   1. วิเคราะห์และจัดทำทะเบียนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4 กลุ่ม
   2. ผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุ (Care Manager) จัดทำแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) ร่วมกับผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care Giver)
   3. ประชุมทีมหมอครอบครัวร่วมกับ Care Manager และ Care Giver เพื่อวางแผน การเยี่ยม Care Plan
   4. ออกเยี่ยมบ้านตามแผนการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan)
   5. บันทึกรายงานตามระบบบันทึกข้อมูล
   6. ทีมหมอครอบครัว Care Manager และ Care Giver สรุปและประเมินผลการเยี่ยม
   7. ประสานงานส่งต่อผู้สูงอายุในรายที่ต้องการการดูแลจากหน่วยงาน หรือสถานบริการอื่นๆ

-

-

-

-

-

-

-

-