กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ขั้นเตรียมการ 1.1 เก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลแยกระกับความรุนแรง 1.2 นำเสนอข้อมูลภาวะสุขภาพแก่กลุ่มเป้าหมาย 1.3 เขียนโครงการเำพือขออนุมัติ 1.4 ประชาสัมพันธฺ์โครงการแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน / ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
2. ขั้นตอนการดำเนินการ 2.1 รับสมัครกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเบาหวาน / ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ จำนวน 30 คน 2.2 จัดประชุมเชิงปฎิบัติการค่ายเสริมสร้างพลักงอำนาจ one day trip มีกิจกรรมกลุ่มฝึกนวดเท้าด้วยตนเอง บริหารกาย - จิต (อ.ออกกำลังกาย อ.อารมณ์) อาหารเฉพาะโรค 2.3 ประเมินความรู้เรื่องโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงและการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมและพฤติกรรมที่ถูกต้องเกี่ยวกับการบริโภคอาการ การออกำลังกาย และการจัดการความเครียด
3. ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือด ระดับ HbA1C /ระดับความดันโลหิตของกลุ่มเป้าหมาย หลังเข้าโครงการ 3 เดือน
4. เยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำตาบในเลือดสูงเกิน 200 mg/dl หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้า
5. เยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีความดันโลหิตสูงเกิน 180/100 mmHg หรือที่มีภาวะแทรกซ้อนอัมพฤกษ์ อัมพาต
   
6. สอนผู้ป่วยที่ควบคุมความดันไม่ได้ให้วัดความดันเองที่บ้าน ปะเมินผลทุกเดือน
7. สรุปและประเมินผลการดำเนินงาน

1.  ผู้ป่วยโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูง  มีความรู้ด้านพฤติกรรมอาหาร  การออกกำลังกายและการจัดการอารมณ์  ที่ถูกต้องร้อยละ  80 2.  ผู้่ป่วยโรคเบาหวาน / โรคความดันโลหิตสูง  มีพติกรรมการบริโภค  การออกกำลังกาย  ได้ถูกต้องมากกว่าร้อยละ  50 3.  ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าร้อยละ 40  และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันได้มากกว่าร้อยละ  50