กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. คัดกรองหากลุ่มเป้าหมาย
2. จัดกิจกรรมการเสริมทักาะการสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ให้ความรู้ และฝึกทักษะแก่กลุ่มเสี่ยง เรื่องโณคกลุ่ม Metabolic และ 4 อ. (อาหาร การออกกำลังกาย อารมณ์ แอลกอฮอล์และบุหรี่) การประเมินผล จำนวนไม่น้อยกว่า 4 ครั้ง
3. การติดตามประเมินผลการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม และระดับความเสี่ยงของกลุ่มเป้าหมายต่อเนื่องทุก 3-6 เดือน และบันทึกผผลทุกครั้ง
4. จัดอบรมให้ความรู้เรื่องและฝึกทักษะเรื่องการบริโภคอาหาร และอาหารสุขภาพแก่กลุ่มเป้าหมาย
5. คัดกรองกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรคความดัน เบาหวาน

1. ร้อยละ 90 ของประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไปในหมู่บ้าน ได้รับการคัดกรองความเสี่ยง และทราบระดับความเสี่ยงของตนเองรวทถึงแนวทางการปฏฺบัติตัวที่เหมาะสมตามระดับความเสี่ยง
2. สถานบริการมีการลงทะเบียนรายชื่อกลุ่มเสี่ยงรายบุคคลในโปรแกรม JHCIS และจัดทำทะเบียนประชาชนกลุ่มเสี่ยงเพื่อการติดตามและเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง
3. ร้อยละ 80 ของกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมกิจกรรมอบรม ฯ ต่อเนื่องทุกครั้ง
4. กลุ่มเสี่ยงมีการเปลี่ยนแปลงระดับความเสี่ยงที่ดีขึ้น     4.1 ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตสูงไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท     4.2 ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลไม่เกิน 125 mg/dl     4.3 ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงที่มีภาวะอ้วนลงพุง สามารถควบคุม/ลดน้ำหนักหรือรอบเอวได้

1. จัดอบรมฟื้นฟูการคัดกรองความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานสำหรับ อสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ
2. เดินรณรงค์ลดหวาน มัน เค็ม ในชุมชน โดยเจ้าหน้าที่ร่วมกับ อสม.

1. กลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง และเบาหวานในหมู่บ้านได้รับการดูแลสุขภาพต่อเนื่อง และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสมลดโอกาสการเกิดโรค
2. ลดอัตราการเกิดผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และเบาหวานรายใหม่
3. ชุมชนมีความเข้มแข็ง สามารถสร้างมาตรการดูแลสุขภาพของประชาชนในชุมชนเองได้

ประชาสัมพันธ์โครงการเพื่อหากลุ่มเป้าหมาย

หมู่บ้านเป้าหมายสามารถกำหนดแนวทางการป้องกันและควบคุมโรค Metabolic ได้ ถูกต้องเหมาะสม โดยใช้กระบวนการชุมชนเป็นฐาน