กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

การดูแลกลุ่มเสี่ยงต่อเนื่อง       1. นำผลที่ได้จากการคัดกรอง         - เพื่อวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา         - จัดกลุ่มตามความเหมาะสม       2. จัดทำแผนพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ         - จัดให้มีกิจกรรมเผยแพร่ความรู้เรื่องโรค  การแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง         - จัดกระบวนการกลุ่มพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพขึ้นในชุมชน         - ติดตามการปฏิบัติตนในการเฝ้าระวังพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยงโดย อสม.เดือนละครั้ง         - ติดตามวัดความดันฯ และ เจาะเลือดซ้ำ เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงตามเกณฑ์มาตรฐาน
        - ส่งต่อผู้ที่สงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน       3. ขึ้นทะเบียนผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง       การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง       1. จัดกลุ่มเรียนรู้ร่วมกับกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง       2. ติดตามเยี่ยมบ้าน       3. สรุปผลการดำเนินงานเมื่อสิ้นสุดโครงการ

ผู้ที่มีภาวะเสี่ยงทุกคนมีความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ กลุ่มเสี่ยงสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพได้ถูกต้องสม่ำเสมอ สามารถกลับสู่ภาวะปกติมากกว่าร้อยละ 20 และกลุ่มเสี่ยงทุกคนได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง