กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.สำรวจข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และผู้พิการที่มีปัญหา     2.จัดการประชุม/อบรมกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยเรื้อรังและผู้พิการ เพื่อรวบรวมปัญหา จัดกลุ่ม และร่วมกันหาแนวทางแก้ไขปัญหา     3.จัดอบรมเชิงปฏิบัติการให้แก่หมอครอบครัว โดยจัดให้มีกาฝึกปฏิบัติจริงในชุมชน โดยบุคลากรจากสหวิชาชีพ     4.จัดทำคู่มือการดูแลผู้ป่วย/ผู้พิการ ตามเกณฑ์     5.จัดหาอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วย เช่น เครื่องวัดความดัน  เครื่องมือตรวจน้ำตาลในเลือด     6.ติดตามประเมินผลการดำเนินงานจากหมอครอบครัวเดือนละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน     7.สรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ

1.ผู้ป่วยและผู้พิการในชุมชนมีความรู้และมีกำลังใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง     2.หมอครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการในชุมชนได้     3.ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของประชาชน   4.อัตราความรุนแรงของโรคลดลง อัตราความพิการลดลง