กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ประชาชนมีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ขนาด 1.00
2. ประชาชนมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ขนาด 1.00

จากการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ปี 2562 ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ตำบลนาโหนด ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ได้รับการตรวจคัดกรอง จำนวน 1,635 คน คิดเป็นร้อยละ    ๙6.63 พบมีภาวะเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวาน (ค่าน้ำตาลในเลือด ๑๑๐ mg% ขึ้นไป) จำนวน 215 คน และความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิตมากกว่า ๑๔๐/๙๐ มม.ปรอท จำนวน 376 คน รวม 591 คน จากการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลตนเองในการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง สามารถลดอัตราป่วยและลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มเสี่ยงที่ป่วยเป็นโรคขึ้นทะเบียนและรับการรักษาตามระบบ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาโหนด มีผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน จำนวน ๑67 คน และโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 477 คน รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด จำนวน 140 คน  ผู้ป่วยบางส่วนต้องไปรับยาผ่านคลินิกเติมยาจากโรงพยาบาลพัทลุงโดยตรงและจากหน่วยบริการศูนย์สุขภาพชุมชนแม่ข่าย ทำให้ผู้ป่วยซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุไม่สะดวกในการไปรับยาโรคเรื้อรัง เป็นเหตุให้ผู้ป่วยบางคนต้องขาดยาไม่ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวม ได้แก่ ไตวายเรื้อรัง โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคหัวใจและหลอดเลือด และการถูกตัดขา/ตัดนิ้ว
ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาโหนด จึงได้จัดทำโครงการคัดกรองโรคเบาหวาน/โรคความดันหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง ปี 2563 ขึ้น เพื่อค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก และเพื่อให้สามารถดูแลตนเองในการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ลดอัตราป่วยและลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และป้องกันการขาดยาต่อไป

1. 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
2. 2. เพื่อให้ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้น ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
3. 3. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
4. 4. ประชาชนกลุ่มตรวจพบเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกซ้อน

กิจกรรมที่ 1 ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2. เพื่อให้ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้น ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 3. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 4. ประชาชนกลุ่มตรวจพบเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกซ้อน

กิจกรรมที่ 2 อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิต ๑. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้รับความรู้เรื่องโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
๒. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตนเองได้และไม่ป่วยเป็นโรค
๓. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงที่ป่วยเป็นโรคขึ้นทะเบียนและรับการรักษาตามระบบ กิจกรรมที่ 3 การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง 2. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน 3. เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน 4. เพื่อให้ผู้ป่วยเชื่อมั่นในคุณภาพมาตรฐานของคลินิคเติมยาลดโรคเรื้อรังและกลับมาขึ้นทะเบียนรับยาที่โรงบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด

2.กลวิธีดำเนินการ กิจกรรมที่ 1 ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก 1. ทำแผนการออกปฏิบัติงานและประชาสัมพันธ์แผนการดำเนินงานในเขตรับผิดชอบผ่านทาง อสม.
ผู้นำชุมชน และแกนนำกลุ่มต่าง ๆ
2. เจาะโลหิตโดยเครื่อง DTX เพื่อวัดค่าน้ำตาลในเลือด และวัดความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมายพร้อมลง บันทึกและประเมินผล 3. ผู้ป่วยที่ระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๐๐ mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งแรก ๔ สัปดาห์ ถ้าระดับ น้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๒๖ mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งที่ ๒ ๔ สัปดาห์ ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๒๖ mg % ส่งต่อโรงพยาบาลพัทลุงเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ 4. ผู้ป่วยที่ระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๒๐/๘๐ mmHg นัดวัดความดันโลหิตซ้ำห่างจาก
ครั้งแรก ๔ สัปดาห์ ถ้าระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๔๐/๙๐ mmHg ส่งต่อโรงพยาบาลพัทลุงเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ 5. แนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยให้สุขศึกษา รายกลุ่ม 6. ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่เพื่อการดูแลและรับการรักษาอย่าง ต่อเนื่อง 7. ติดตามประเมินผลโดยการเยี่ยมบ้านเพื่อให้คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัว 8. ประเมินผลกิจกรรม

กิจกรรมที่ 2 อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง    การเตรียมการ ๑. สำรวจกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในพื้นที่ 2. ประสานงานทีมวิทยากร 3. จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ     ดำเนินการ ๑.วันอบรมรับลงทะเบียนและเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลในเลือด และให้ผู้เข้ารับการ อบรมนั่งพักก่อนวัดความดันโลหิตอย่างน้อย ๑๕ นาที ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว หาดัชนีมวลกาย แจ้งผลให้ทราบทันทีจะทำให้ผู้เข้ารับการอบรมสนใจที่จะเรียนรู้ต่อไป และตรวจสอบประวัติการรักษา เพื่อใช้เปรียบเทียบประเมินผลหลังการอบรม     ๒.ให้ความรู้เรื่องโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน สาเหตุของโรคปัจจัยเสริม อันตรายจากภาวะแทรกซ้อนและการปฏิบัติตน/การดูแลผู้ป่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
    3. ระดมความคิดในการหาวิธีเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ได้ผลและยั่งยืนเหมาะสมกับสภาพผู้เข้ารับการอบรมและสภาพพื้นที่ความเป็นอยู่ กิจกรรมที่ 3 การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง 1. สำรวจข้อมูลประชาชนกลุ่มผู้ป่วย 2. ประสานงานทีมวิทยากร 3. จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ 4. ประชุมชี้แจง อสม.เพื่อประชาสัมพันธ์โครงการ 5. อบรมผู้ป่วยที่รับยาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน จำนวน 2 ครั้ง/ปี ( 6 เดือน/ครั้ง) 6. อบรมผู้ป่วยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด เกี่ยวกับตรวจสุขภาพประจำปี มีการเจาะเลือด TOD เพื่อตรวจการทำงานของไต,การตรวจเท้า,การตรวจตา
7. ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเพื่อติดตามผลการรักษาของแพทย์ทั้งผู้รับยาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ผู้ป่วยรับยาที่อื่นๆ และผู้ป่วยติดเตียงตามแผนโครงการ 8. ประเมินผลโครงการปีงบประมาณ ๒๕๖2 เพื่อค้นหาปัญหาดำเนินการแก้ไขในปีงบประมาณ ๒๕๖3 ต่อไป

1. ประชาชนตรวจพบมีความเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับคำแนะนำ และได้รับการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 100
2. ประชาชนที่ตรวจพบเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (ผู้ป่วยรายใหม่) ได้รับการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ไม่เกิดโรคแทรกซ้อน ร้อยละ 100   3. กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/โรคความดันโลหิตสูงเกิดความตระหนักและสนใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเพิ่มขึ้น ทำให้ทราบอันตรายที่อาจเกิดขึ้นและพฤติกรรมที่ควรปรับปรุง
3. กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/โรคความดันโลหิตสูงที่ป่วยเป็นโรคได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรค ได้รับการส่งต่อตามระบบ
4. ผู้ป่วยเรื้อรังมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง และสามารถปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ถูกต้อง