กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

เขตเทศบาลนครตรัง ตำบลทับเที่ยง อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง มีประชากรทั้งสิ้น 60,365 คน ซึ่งมีอัตราการเจ็บป่วย ของผู้มารับบริการใน 5 อันดับโรค คือ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หัวใจ หลอดเลือดสมอง และมะเร็ง     ชุมชนในเขตเทศบาลนครตรัง เป็นชุมชนเขตเมือง ซึ่งมีจุดเด่นคือ ความเข้มแข็งขององค์กรในชุมชน โดยเฉพาะ อสม. และจากที่ได้ลงคัดกรองประชากร อายุ 35 ปี ขึ้นไป พบทั้งกลุ่มปกติ, กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ปัญหาที่พบอีกหนึ่งอย่างก็คือผู้ป่วยขาดยา หรือได้ยาไม่ครบ โดยเฉพาะผู้ป่วยเรื้อรังที่เป็นผู้สูงอายุ กลุ่มงานการพยาบาลชุมชนได้เล็งเห็นปัญหาดังกล่าวจึงได้จัด “โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชน เขตเทศบาลนครตรัง ปี 2562” พบว่าอัตราการขาดยาไม่มี แต่ยังมีปัญหา ในเรื่องการตรวจภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง เช่น ตรวจตา เท้า เป็นต้น และ ในปี 2563 ทางกลุ่มงานการพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลตรัง มีผู้ป่วยเรื้อรังที่จะลงไปดูแลต่อเนื่องแบบ One Stop Service จำนวน 750 คน เพื่อจะได้ดำเนินการดูดแลและพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง

1. เพื่อให้ผู้ป่วยไดรับการดูแลต่อเนื่องตามเกณฑ์และมีคุณภาพ
2. เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. 1.กิจกรรมการดูแลส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชนแบบองค์รวม 1.1 จัดทำเอกสารแฟ้มผู้ป่วย และแบบฟอร์ม, สมุดประจำตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 750 คน
2. 1.2 กิจกรรมการดูแลส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบองค์รวมในชุมชน
3. 2. กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยเรื้อรังและครอบครัว โดยการเยี่ยมบ้านในชุมชนหลังให้บริการ

ขั้นเตรียมการ 1. ชี้แจงผู้เกี่ยวข้อง ให้ทราบวัตถุประสงค์ของการดำเนินงานตามโครงการฯ 2. นำข้อมูลการดำเนินงานของ ปี 2562 มาปรับปรุงแก้ไข วางแผนต่อเนื่อง 3. จัดทำโครงการเพื่อขออนุมัติงบประมาณ 4. ประชุมชี้แจงโครงการและกิจกรรมผู้ที่เกี่ยวข้อง ขั้นดำเนินงาน 1. กิจกรรมการดูแลส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน 1.1 จัดทำเอกสารแฟ้มผู้ป่วย และแบบฟอร์ม เอกสารข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย 1.2 กิจกรรมการดูแลส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบองค์รวมในชุมชน 2. กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยเรื้อรังและครอบครัวที่บ้าน 3. สรุปผลโครงการ

1. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน ที่เข้าร่วมโครงการและได้รับ การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องตามเกณฑ์และมีคุณภาพ
2. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เข้าร่วมโครงการ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน