กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยงทุก ๆ วันจันทร์แรกของเดือน เริ่มตั้งแต่ เดือนมกราคม 63 - เดือนกันยายน 63
   
2. ติดตามและประเมินผลการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม และระดับความเสี่ยงของกลุ่มเป้าหมายต่อเนื่องทุก 3-6 เดือน และบันทึกผลทุกครั้ง

1. ร้อยละ 90 ของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปในหมู่บ้าน ได้รับการคัดกรองความเสี่ยง และทราบระดับความเสี่ยง และทราบระดับความเสี่ยงของตนเองรวมถึงแนวทางการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมตามระดับความเสี่ยง
2. กลุ่มเสี่ยงมีการเปลี่ยนแปลงระดับความเสี่ยงที่ดีขึ้น     - ร้อยละ 50 ขอกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท     - ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลไม่เกิน 125 mg/dl
       - ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงที่มีภาวะอ้วนลงพุง สามารถควบคุม/ลดน้ำหนักหรือรอบเอวได้

1. การสร้างเวทีเพื่อส่งข้อมูลกลับให้ชุมชนได้รับทราบสถานการณ์ และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ชองชุมชน  สร้างแนวร่วมในการแก้ไขปัญหา เช่น การประชุมแกนนำครอบครัว การทำประชาคมหมู่บ้าน เป็นต้น
2. การอบรมให้ความรู้เรืองและฝึกทักษะเรื่องการบริโภค และอาหารสุขภาพแก่แกนนำครอบครัว
3. จัดกิจกรรมการเสริมทักษะการสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ให้ความรู้ และฝึกทักษะแก่กลุ่มเสี่ยง เรื่องโiค Metabolic และ 4 อ. และการประเมินผล จำนวนไม่น้อยกว่า 4 ครั้ง

1.มีการสร้างเครือข่าย การรวมกลุ่มทำกิจกรรมต่าง ๆ ในชุมชนร่วมกัน เช่น เครือข่ายจิตอาสา ชมรมกลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง กลุ่มออกกำลังกาย กลุ่มปลูกผักปลอดสารพิษ เป็นต้น 2.สถานบริการมีการลงทะเบียนรายชื่อกลุ่มเสี่ยงรายบุคคลในโปรแกรม JHCIS และจัดทำทะเบียนประชาชนกลุ่มเสี่ยงเพื่อการติดตามและเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง 3.มีการใช้ภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้าน หรือการแพทย์ทางเลือกในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนในหมู่บ้าน อย่างน้อย 1 เรื่อง

จัดอบรมฟื้นฟูการคัดกรองความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานสำหรับ อสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ

1. ได้ความรู้เกี่ยวกับการคัดกรองความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานในพื้นที่รับผิดชอบ
2. กลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง และเบาหวานในหมูู่บ้านได้รับการดูแลสุขภาพต่อเนื่อง และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสมลดโอกาสการเกิดโรค
3. ชุมชนมีความเข้มแข็ง สามารถสร้างมาตรการดูแลสุขภาพของประชาชนในชุมชนเองได้

ประชาสัมพันธ์โครงการ ให้กลุ่มเป้าหมายทราบ

กลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง และเบาหวานในหมู่บ้านได้รับการดูแลสุขภาพต่อเนื่อง และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสมลดโอกาสการเกิดโรค