กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลกรวมทั้งในประเทศไทย จากการประเมินสถานการณ์พบว่า อัตราชุกของโรคเหล่านี้ มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นแบบชันอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ระดับคุณภาพของระบบงานในการดูแลผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังดำเนินการในลักษณะตั้งรับ แม้นว่าจะมีนวัตกรรมกิจกรรมเชิงรุกอยู่ในหน่วยบริการระดับต่างๆอยู่แล้วแต่ก็ยังไม่เป็นระบบที่ต่อเชื่อมกันได้ดี มีการจัดการกับพฤติกรรมเสี่ยงน้อย ระบบติดตามภาวะแทรกซ้อนยังขาดความต่อเนื่อง
  จากการสรุปผลการดำเนินงานเพื่อตอบสนอง Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อ (NCD DM,HT,CVD) ในปี ๒๕๖๓ เพื่อวิเคราะห์ปัญหาปัญหาสาธารณสุขในพื้นที่ ปี ๒๕๖๔ พบว่า มีประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 1,662 คน ได้รับการคัดกรองโดยการเจาะปลายนิ้ว จำนวน 1,610 คนคิดเป็นร้อยละ 96.87พบประชากรกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง จำนวน 225 คน โดยประชากรกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองได้รับการเจาะโลหิตซ้ำ จำนวน 212 คน คิดเป็นร้อยละ 94.22 และมีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน จำนวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 3.11 ในส่วนของผู้ป่วยโรคเบาหวานมีผู้ป่วย จำนวนทั้งหมด 325 คน ได้รับการตรวจเลือดประจำปี จำนวน291 คน คิดเป็นร้อยละ 89.54 มีผู้ป่วยที่คุมน้ำตาลได้ จำนวน 137 คน คิดเป็นร้อยละ 42.15 ในส่วนของการดำเนินงานป้องกันโรคความดันโลหิตสูง ในปี 2563ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1,293 คน คน ได้รับการคัดกรอง จำนวน 1,248 คนคิดเป็นร้อยละ 96.52 พบประชากร กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 36 คน ได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน จำนวน 33 คน คิดเป็นร้อยละ 91.67 และมีผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 3 คน คิดเป็นร้อยละ 9.09 ในส่วนของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มีผู้ป่วย จำนวนทั้งหมด 710 คน มีผู้ป่วยที่คุมคุมความดันได้ดีจำนวน 389 คน คิดเป็นร้อยละ 54.79

    จากข้อมูลดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าแม้ในแต่ละปีประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป รวมทั้งผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จะต้องได้รับการดูแลและตรวจสุขภาพประจำปีตามเกณฑ์มาตรฐาน ตามแนวทางการดำเนินงานที่กระทรวงสาธารณสุขได้จัดทำไว้เพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปตามตัวชี้วัด (KPI) เพื่อตอบสนอง Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อ (NCD DM,HT,CVD) จึงมีความจำเป็นต้องมีการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องและต้องอาศัยความร่วมมือจากภาคีเครือข่ายสุขภาพรวมตั้งประชาชนหรือผู้ป่วย ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียโดยตรงและการพัฒนาระบบบูรณาการการป้องกันและจัดการโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดโรครายใหม่และเพิ่มอัตราการควบคุมโรคได้ ยังคงเป็นปัญหาที่ท้าทายและจำเป็นต้องดำเนินการอย่างเข้มข้นและต่อเนื่อง     รพ.สต.บ้านปากคลอง ได้นำวิธีคิด“การจัดการโรค”(Diseases Management) “รูปแบบโรคเรื้อรัง” (Chronic Care Model) และ“รูปแบบการจัดการดูแลโรคเรื้อรัง”(“Chronic Diseases Management Model”) มาบูรณาการกับกรอบความคิด“รูปแบบการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง” ขององค์การอนามัยโลก จนเกิดกรอบแนวคิดบูรณาการที่ เน้น ‘ความต่อเนื่อง’ ‘บูรณาการ’และ‘ประสานดำเนินการ’ ทั้งในส่วนของการป้องกัน ส่งเสริมสุขภาพและรักษาพยาบาลเข้าด้วยกัน จึงได้จัดทำ "โครงการพัฒนาระบบบูรณาการการป้องกันและจัดการโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดโรครายใหม่และเพิ่มอัตราการควบคุมโรคได้ ปีงบประมาณ ๒๕๖๔ ขึ้น เพื่อกระตุ้นให้ประชาชนทั่วไปรวมทั้งผู้ป่วยมีความรู้และมีความตระหนักต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมเพื่อป้องกันโรคและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ รวมทั้งเพื่อให้ประชาชนกลุ่มนี้ได้เข้าถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข เพื่อสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค ที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต รวมถึงบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายประกอบโรคศิลปะ ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศกำหนดไว้

1. ๑. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายสามารถกำหนดแนวทางการป้องกันและควบคุมโรคเรื้อรังได้ถูกต้องและเหมาะสม
2. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเรื้อรัง มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมภายใต้พื้นฐานวิถีชุมชน

1. 1.คัดกรองโรคเบาหวาน ในประชากร.อายุ ๓๕ ปี ขึ้นไป โดยการเจาะโลหิตปลายนิ้วหาระดับน้ำตาล (DTX) และคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง โดยการวัดความดันโลหิต (BP)
2. ๒.อบรมให้ความรู้เรื่องโรค อาหารและการออกกำลังกาย แก่กลุ่มเสี่ยง/สงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน ๖๐ คน พร้อมทั้งส่งเสริมและติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก ๓ อ. ๒ ส. โดยการติดตามบันทึกข้องมูลก่อนและหลังดำเนินการโดย อสม.ที่รับผิดชอบครัวเรือน
3. ๓.ติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX=100-125 mg/dL) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครบ 6 เดือนและติดตามกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน (ค่า DTX≥126 mg/dL) เจาะ FBS ครั้งที่ 1 หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ครบ 1 เดือนและเจาะครั้งที่ 2 หลังเจาะครั้งแรก 1 อาทิตย
4. ๖.ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ความเสี่ยง CVD risk จำนวน 47 คน และผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะ 3 และ 4 จำนวน 72 คน โดยเจ้าหน้าที่และ อสม.
5. ๘.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในสถานบริการและชุมชน โดยใช้เครื่องมือ“ปิงปอง 7 สี สื่อสุขภาพ

1. อบรมเชิงปฏิบัติการ กลุ่มเสี่ยง เกี่ยวกับข้อมูลโรคเรื้อรัง และการเรียนรู้เรื่องการรับประทานอาหาร การควบคุมน้ำหนัก การดูแลสุขภาพอื่น ฯ
   2.ประเมินสุขภาวะด้านสุขภาพและส่งต่อในรายที่มีปัญหา

1.อุบัติการณ์รายใหม่โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เทียบ ๓ ปี ย้อนหลังลดลง 2.ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่สามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานเพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา