กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ

ที่ 06/2564
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเยาวชน ต้านภัยยาเสพติด โดยใช้ทักษะกีฬาฟุตบอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ จำนวน 26,950.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,950.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายา
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระเสาะ/เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 230,226.48 บาท (สองแสนสามหมื่นสองร้อยยี่สิบหกบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชน รก.แทนจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 26,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดอบต. รก.แทนผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูไรนี มาลายาปลัดอบต.กระเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาลบือราเฮง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,950.00 บาท (สองหมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มฟุตบอลตำบลกระเสาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาลบือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมามะรอพี บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชน รก.แทน จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน