กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง

ที่ 35/2564
วันที่ 23 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันภาวะเจ็บป่วยซ้ำซ้อนในผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียง ตำบลชะมวง อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลชะมวง จำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลชะมวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลชะมวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 295,408.79 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยแปดบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเดือนเพ็ญ ช่วยนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพงค์พิศ จองศํกดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา เดชสงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลชะมวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพงค์พิศ จองศักดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo