กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. จัดทำฐานทะเบียนผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนแยกเป็นรายหมู่บ้าน
   
2. ประชุมคณะกรรมการเพื่อวางแผนการดำเนินงานและร่วมกำหนดเกณฑ์คัดเลือกกลุ่มผู้ป่วยจิตเวชเรื่อรังในชุมชนที่ต้องได้รับการเยี่ยมบ้านในปี พ.ศ.2563
   
3. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการผู้เกี่ยวข้อง ร่วมดำเนินการวางแผนพัฒนารูปแบบการมีส่วนรวมของครอบครัวและชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนให้ได้รับบริการต่อเนื่องในชุมชน โดยแบ่งเป็นรายหมู่บ้านในพื้นที่ของตนเองได้แก่ ญาติผู้ดูแล อสม. ผู้ใหญ่บ้าน แกนนำในชุมชน มอบหมายบทบาทหน้าที่
   

- ญาติ ดูแลเรื่องการรับประธานยา/รับยาต่อเนื่อง/เฝ้าระวังอาการกำเริบ/สังเกตอาการผิดปกติ ผลข้างเคียงจากยา
- อสม. ประจำครอบครัว ติดตามเยี่ยมบ้านทุก 1 เดือน เฝ้าระวังการขาดยา/รับยาไม่ต่อเนื่อง
- ผู้นำชุมชน/แกนนำ สร้างทัศนคติที่ดี/ให้โอกาส/ไม่สนับสนุน เช่น ชวนดื่มสุรา/เสพสารเสพติด/บุหรี่
- คลินิคสุขภาพจิตโรงพยาบาลกาบังพร้อมทีมเครือข่ายดูแลติดตามเยี่ยมบ้านร่วมกับทีมครั้งที 1 และครั้งที่ 6
- สนับสนุนให้คำรึกษา/รับส่งต่อกรณีอาการกำเริบ

1.ผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังได้รับบริการต่อเนื่องในชุมชน
2.อาการกำเริบหรือการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยจิตเวชลดลง
3.ผู้ป่วยจิตเวชมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและลดภาระการดูแลของญาติ
4.ภาคีสุขภาพในชุมชนมีส่วนร่วมในการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนให้ได้รับบริการต่อเนื่องในชุมชน