กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมอศรี

ที่ 13/2566
วันที่ 2 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก อบต.นาหมอศรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหมอศรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขยับกายสบายชีวี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านโมย จำนวน 20,870.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านโมย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,870.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้่านโมย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย กระดานพล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,619.33 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสิบเก้าบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาหมอศรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชพร ภัทรปฐมธัชปลัด อบต.นาหมอศรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี สังข์ทองนายกอบต.นาหมอศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,870.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางศิราณี สังข์ทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกอบต.นาหมอศรี

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัณยชนก ทองจันทร์ผุ้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน