กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด

ที่ 64-L4121-2-09
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรปลอดโรค ผู้บริโภคปลอดภัย ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน บ้านละหาด จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน บ้านละหาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุริยา ภูมิวิวัฒน์ และนางจุลัยพร มีปลอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพันธ์ ยี่แป้น
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 500,695.67 บาท (ห้าแสนหกร้อยเก้าสิบห้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาพรแซ่อึ่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยาลี ลาเตะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุริยา ภูมิวิวัฒน์ และนางจุลัยพร มีปลอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะยาลี ลาเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาพร แซ่อึ่งเจ้าพนักงานเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน