กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ

ที่ 013
วันที่ 27 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาสมถรรภาพการออกกำลังกาย เพื่อสู่เป้าหมายสุขภาพดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมนันทนาการเพื่อสุขภาพตำบลหาดสำราญ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมนันทนาการเพื่อสุขภาพตำบลหาดสำราญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมนันทนาการเพื่อสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์
)
ผู้ช่วยเลขานุการและกรรมการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 182,042.02 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสองพันสี่สิบสองบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์ผู้ช่วยเลขานุการและกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐาสุนทรนนท์ผู้อำนวยการคลัง อบต.หาดสำราญ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรินทร์ณ พัทลุงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6334960
ลงวันที่ 27 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมนันทนาการเพื่อสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.หาดสำราญบัญชีเลขที่ 0820091374
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐาสุนทรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ลงชื่อ
 
(
นายจรินทร์ณ พัทลุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์ผู้ช่วยเลขานุการและกรรมการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน