กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน

ที่ 60-L1507-02
วันที่ 2 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคเอดส์ในกลุ่มนักเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านวัดโพรงจระเข้ จำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านวัดโพรงจระเข้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านวัดโพรงจระเข้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยมนา เพชรแก้ว
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 521,402.74 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสองบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยมนา เพชรแก้วนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปราการ เส้งขาวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนอง อินทพัฒน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09268339
ลงวันที่ 2 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านวัดโพรงจระเข้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01-157-2-53239-6
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ลงชื่อ
 
(
นายปราการ เส้งขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยมนา เพชรแก้วนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน