กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง

ที่ 1/60
วันที่ 14 ธันวาคม 2559

เรียน นายก อบต.ปากบาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง จำนวน 92,600.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะรอดิง หลีหะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
รก.แทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 747,484.53 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดสิบสี่บาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะรก.แทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะรก.แทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากบาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ บุญเส้งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม รามันเศษนายก อบต.ปากบาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16646539
ลงวันที่ 14 ธันวาคม 2559
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมะรอดิง หลีหะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพาบัญชีเลขที่ 014342562748
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม รามันเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ปากบาง

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รก.แทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะรก.แทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo