กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า

ที่ กท11/2560
วันที่ 8 สิงหาคม 2560

เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพกายและใจเพื่อผู้สูงวัยมีสุขภาวะที่ดีหมู่ที่ 9 บ้านราวปลาตำบลทุ่งหว้า อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ที่ 9 บ้านคีรีวง จำนวน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ที่ 9 บ้านคีรีวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ ม.9 บ้านราวปลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 335,682.98 บาท (สามแสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบสองบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงภพ วารินสะอาดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ฤทธิ์ ทุ่งปรือนายก อบต.ทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6358534
ลงวันที่ 8 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ ม.9 บ้านราวปลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาทุ่งหว้าบัญชีเลขที่ 01-675-2-35753-0
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ฤทธิ์ ทุ่งปรือ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน