กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ที่ 20/2564
วันที่ 21 เมษายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขยับกายสบายชีวา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 1 จำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 1 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดวงฤดี เพชรเพ็ง
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,197,878.88 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรราตรี อินทร์ช่วยรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพชรราตรี อินทร์ช่วยรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แก้วพิทักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36214304
ลงวันที่ 21 เมษายน 2564
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่ 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แกัวพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรราตรี อินทร์ช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน